Paciente do sexo masculino, 62 anos de idade, ex- tabagista, com histórico de infarto prévio há 4 anos, apresenta dispneia progressiva aos esforços; ortopneia, aliviada com repouso; e episódios semanais de angina aos esforços moderados. Está em uso de carvedilol, enalapril e furosemida, com adesão parcial. Ao exame, crepitações bibasais, B3 audível e turgência jugular. Exames: ECG: QRS 150 ms com BRE; ecocardiograma: fração de eleção (FE) 28%, hipocinesa difusa. BNP: 980 pg/mL. Coronariografia anterior: doença arterial coronariana (DAC) triarterial com lesões graves, sem revascularização prévia. Ressonância cardíaca: áreas de fibrose subendocárdica e miocárdio viável em parede antena e septo. Com relação ao quadro clinico descrito acima, assinale a alternativa CORRETA
O paciente tem sintomas limitantes (classe funcional III/IV e angina), congestão franca e anatomia coronariana grave com miocárdio viável, demandando intervenção ativa e não apenas reabilitação.
A otimização medicamentosa é mandatória, mas a assertiva peca ao dizer "sem outras medidas", ignorando a necessidade formal de revascularização para miocárdio viável triarterial.
A presença de DAC triarterial com disfunção ventricular grave (FE 28%), angina e miocárdio viável compõe a indicação formal de revascularização miocárdica cirúrgica para recuperação funcional e ganho de sobrevida.
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e o CDI só devem ser indicados após a revascularização do miocárdio e um período mínimo de 3 a 6 meses de terapia farmacológica quádrupla otimizada, caso a FE persista ≤ 35%.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Cardíaca › Revascularização Miocárdica
O que decide a resposta
"Doença arterial coronariana (DAC) triarterial com lesões graves", "angina aos esforços moderados" e "miocárdio viável em parede anterior e septo". A presença de anatomia multiarterial complexa, angina persistente e viabilidade miocárdica documentada em paciente com fração de ejeção reduzida (FE 28%) define a indicação clássica de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) para ganho de sobrevida e melhora funcional.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr de etiologia isquêmica) descompensada, associada a angina e miocárdio hibernante.
O que mais poderia ser feito e por que não é a conduta prioritária agora?
- –Otimização clínica isolada: indispensável no longo prazo, mas insuficiente como conduta definitiva isolada diante de DAC triarterial grave com miocárdio viável e angina refratária.
- –Ressincronização cardíaca (TRC) e CDI de imediato: o paciente tem QRS de 150 ms e BRE com FE ≤ 35%, o que preenche critérios para TRC/CDI. No entanto, dispositivos de alto custo não devem ser implantados antes da revascularização ou da otimização medicamentosa máxima por pelo menos 3 meses, já que a melhora da perfusão do miocárdio viável pode recuperar a fração de ejeção e estreitar o QRS.
Portanto, a revascularização cirúrgica é a intervenção com impacto prognóstico e sintomático central neste momento.
Por que acontece
O miocárdio em áreas cronicamente hipoperfundidas reduz seu consumo energético e cessa a contratilidade para sobreviver — fenômeno conhecido como miocárdio hibernante.
Ao restabelecer o fluxo coronariano com a cirurgia, esse miocárdio viável recupera a função contrátil, reduzindo o remodelamento ventricular adverso e o risco de arritmias ventriculares fatais.
Conduta
A indicação padrão-ouro (conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca - SBC 2021 e diretrizes de revascularização miocárdica) é a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM), respaldada pelos dados de longo prazo do estudo STICH.
Em paralelo, deve-se compensar a volemia (ajuste de diurético de alça) e titular a terapia quádrupla para ICFEr (betabloqueador, IECA/BRA ou preferencialmente INRA, espironolactona e inibidor de SGLT2).
O que NÃO fazer: não indicar terapia de ressincronização ou implante de CDI antes de revascularizar e reavaliar a função ventricular após 3 a 6 meses de tratamento clínico otimizado.
Como isso cai nas provas
A indicação cirúrgica na DAC cai frequentemente em cenários de diferenciação entre tratamento percutâneo (ICP), cirúrgico (CRM) e clínico puro:
- –DAC triarterial com disfunção ventricular e viabilidade: a escolha é CRM (benefício de sobrevida demonstrado), diferentemente do paciente uniarterial sem tronco/DA proximal, que vai para ICP ou clínico.
- –TRC/CDI versus Revascularização: o discriminador temporal é que o dispositivo elétrico exige terapia clínica otimizada e/ou revascularização prévia por ≥ 3 meses antes de definir a indicação definitiva por FE ≤ 35%.
Para memorizar
- –DAC triarterial + FE reduzida + Miocárdio viável = Indicação de Cirurgia de Revascularização (CRM)
- –Miocárdio hibernante: hipocinesia/acinesia reversível após restabelecimento do fluxo
- –CDI / Ressincronizador: reavaliar após revascularização e pelo menos 3 meses de terapia clínica máxima
- –Estudo STICH: benefício de sobrevida a longo prazo da CRM na miocardiopatia isquêmica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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