O que decide a resposta

A determinação de morte encefálica exige a execução e ausência obrigatória de todos os reflexos de tronco. Na vigência de "lesão de coluna cervical suspeita ou confirmada", a pesquisa do reflexo óculo-cefálico é formalmente contraindicada pelo risco de agravamento medular. Como a Resolução CFM nº 2.173/2017 veda a conclusão do protocolo na impossibilidade de realizar qualquer uma das etapas clínicas, o diagnóstico de morte encefálica fica formalmente impedido.

Raciocínio clínico

O protocolo de morte encefálica no Brasil é extremamente rigoroso e não admite etapas incompletas ou presumidas. Para sua determinação, é mandatória a presença de coma não perceptivo, ausência de todos os reflexos de tronco encefálico (óculo-motor/fotomotor, córneo-palpebral, óculo-cefálico, vestíbulo-ocular e traqueobrônquico/tosse), teste de apneia positivo e um exame gráfico confirmatório.

Se a paciente tem suspeita ou confirmação de fratura/instabilidade de coluna cervical, o examinador não pode mobilizar o pescoço para testar o reflexo óculo-cefálico (manobra dos olhos de boneca). Sem a testagem deste reflexo, um dos critérios clínicos obrigatórios fica inviabilizado. A resolução do CFM é taxativa: se qualquer teste clínico não puder ser realizado ou concluído, a determinação de morte encefálica não pode ser finalizada.

As outras alternativas trazem erros conceituais clássicos das regras do CFM:

• –O exame complementar pode ser arteriografia, eletroencefalograma (EEG), Doppler transcraniano ou cintilografia/SPECT, não existindo exclusividade da arteriografia.
• –Os dois testes clínicos não exigem obrigatoriamente neurologista; exigem médicos especificamente capacitados ou com atuação comprovada em medicina intensiva, emergência ou neurocirurgia/neurologia.
• –A pré-oxigenação para o teste de apneia exige ventilação com FiO₂ a 100% por no mínimo 10 minutos (e não 2 minutos), buscando PaO₂ ≥ 200 mmHg.

Por que acontece

A manobra óculo-cefálica exige rotação rápida e vigorosa da cabeça lateralmente e no eixo vertical para avaliar a integridade dos núcleos dos nervos cranianos no tronco. Em caso de instabilidade ligamentar ou fratura cervical, esse movimento pode causar transecção ou compressão medular grave, tornando a manobra perigosa e proibida.

Conduta

Conforme a Resolução CFM nº 2.173/2017, o protocolo de morte encefálica exige:

• –Pré-requisitos: causa conhecida, coma aperceptivo, ausência de distúrbios hidroeletrolíticos/ácido-básicos graves, normotermia (temperatura esofágica, vesical ou retal > 35°C), pressão arterial adequada (PAM ≥ 65 mmHg ou PAS ≥ 100 mmHg) e ausência de sedativos em dose terapêutica ou residual.
• –Dois exames clínicos com intervalo mínimo de 1 hora em adultos, realizados por dois médicos diferentes (capacitados pelo curso específico ou especialistas em UTI, emergência, neurologia ou neurocirurgia).
• –Teste de apneia com pré-oxigenação a 100% por ≥ 10 minutos, resultando em PaCO₂ final > 55 mmHg e ausência de movimentos respiratórios.
• –Exame complementar comprobatório de ausência de fluxo sanguíneo, ausência de atividade elétrica ou ausência de metabolismo cerebral.

Como isso cai nas provas

O tema morte encefálica costuma ser cobrado em questões de legislação/ética médica ou terapia intensiva, focando em pegadinhas de números e pré-requisitos:

• –Tempo de intervalo entre os exames clínicos: o discriminador é a idade — 1 hora para maiores de 2 anos; 24 horas entre 7 dias e 2 meses incompletos; 12 horas entre 2 meses e 2 anos incompletos.
• –Especialidade dos médicos examinadores: a pegadinha clássica é afirmar que "precisa ser neurologista" — o discriminador do CFM 2.173/2017 é exigir médicos com curso de capacitação ou pelo menos 1 ano de experiência/especialidade em áreas afins, nenhum precisando ser neurologista.
• –Tempo de pré-oxigenação no teste de apneia: o discriminador é ≥ 10 minutos de FiO₂ a 100% para atingir PaO₂ ≥ 200 mmHg antes de desconectar.