O que decide a resposta

"TFG estimada (CKD-EPI): 32 mL/min/1,73m²" e "albumina/creatinina urinária: 550 mg/g". A TFG entre 30 e 44 mL/min/1,73m² define o estágio G3b, enquanto a relação albumina/creatinina > 300 mg/g fecha a categoria A3 (albuminúria grave).

Pelo mapa de risco do KDIGO, o cruzamento de G3b com A3 coloca a paciente na faixa de muito alto risco, exigindo seguimento a cada 3 a 6 meses (3 a 4 vezes ao ano).

Raciocínio clínico

Para estadiar a Doença Renal Crônica (DRC), avaliamos a função pela taxa de filtração glomerular (G1 a G5) e o dano renal pela albuminúria (A1 a A3). Com TFG de 32 mL/min/1,73m², a paciente não é G3a (45-59 mL/min), mas sim G3b (30-44 mL/min). A albuminúria de 550 mg/g supera o ponto de corte de 300 mg/g, classificando-se como A3 (gravemente aumentada), e não A2 (moderada, 30-300 mg/g).

Além do estadiamento, os exames laboratoriais revelam hiperfosfatemia (fósforo 5,2 mg/dL) e elevação importante do paratormônio (PTH 280 pg/mL), configurando o Distúrbio Mineral e Ósseo da DRC (DMO-DRC) com hiperparatireoidismo secundário.

Quanto à anemia (Hb 10,1 g/dL), antes de prescrever agentes estimuladores da eritropoiese (alfaepoetina), é obrigatório excluir deficiência de ferro (avaliando ferritina e saturação de transferrina) e outras causas reversíveis.

Por que acontece

A perda de massa nefronal reduz a excreção renal de fosfato (gerando hiperfosfatemia) e compromete a 1-alfa-hidroxilase, diminuindo a síntese de calcitriol. A hipocalcemia resultante e o excesso de fósforo estimulam continuamente as paratireoides a sintetizarem PTH, instalando o hiperparatireoidismo secundário.

Conduta

Conforme as diretrizes do KDIGO 2024 / SBN, a conduta padrão inclui:

• –Nefroproteção: otimização de IECA ou BRA na dose máxima tolerada, controle pressórico e glicêmico, além de inibidor de SGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina), indicado em DRC com albuminúria para reduzir progressão e desfechos cardiovasculares.
• –Manejo do DMO-DRC: restrição dietética de fósforo (800 a 1.000 mg/dia); se o fósforo persistir elevado, iniciar quelantes de fósforo (com ou sem cálcio, dependendo dos níveis de cálcio sérico).
• –Manejo da anemia: solicitar ferritina e saturação de transferrina (manter ferritina > 100 ng/mL e SatSat > 20% no não dialítico). Não iniciar eritropoetina de imediato sem repor ferro ou quando a Hb estiver acima de 10 g/dL.

Como isso cai nas provas

A DRC costuma ser cobrada em questões de estadiamento combinado (TFG + albuminúria) ou manejo de complicações clínicas. Principais diferenciais e discriminadores:

• –Injúria Renal Aguda (IRA) vs. DRC: na IRA há aumento abrupto de escórias sem histórico prévio, rins habitualmente com dimensões normais ou aumentadas ao ultrassom, sem alterações ósseas crônicas; na DRC crônica há perda de diferenciação corticomedular, rins reduzidos e DMO/anemia instalados.
• –Albuminúria A2 vs. A3: o discriminador exato é o valor de 300 mg/g na relação albumina/creatinina (A2: 30 a 300 mg/g; A3: > 300 mg/g).
• –Indicação de Eritropoetina vs. Reposição de Ferro: a eritropoetina só entra após garantir estoques adequados de ferro e se a Hb estiver persistentemente < 10 g/dL.