O que decide a resposta

A alternativa correta é direta sobre a fisiopatologia: "a diarreia pode ocorrer devido à má absorção intestinal devido à inflamação do íleo terminal". O íleo terminal é o sítio mais acometido na doença de Crohn, e sua disfunção inflamatória compromete a reabsorção de sais biliares, gerando diarreia colerética e má absorção.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de doença inflamatória intestinal (DII): diarreia crônica, emagrecimento importante e manifestações sistêmicas em um adulto jovem.

Na doença de Crohn, o acometimento transmural e descontínuo pode atingir qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, com predileção pela região ileocecal. A dor em cólica pode ocorrer em qualquer topografia acometida, não se restringindo ao íleo.

A doença perianal (fístulas, fissuras complexas e abscessos) é uma marca da doença de Crohn, mas acomete cerca de 20% a 30% dos pacientes ao longo da evolução, não estando presente em todos os casos nem obrigatoriamente na fase inicial. Já o sangramento digestivo volumoso ou grave é incomum em Crohn, sendo muito mais característico da retocolite ulcerativa grave.

Por que acontece

A inflamação transmural do íleo terminal destrói os transportadores epiteliais responsáveis por recaptar os ácidos biliares na circulação entero-hepática. O excesso de sais biliares não absorvidos atinge o cólon, estimulando a secreção ativa de água e eletrólitos e acelerando o trânsito colônico, o que deflagra a diarreia colerética e osmótica.

Conduta

A investigação diagnóstica exige ileocolonoscopia com biópsias seriadas e enterografia (por tomografia ou ressonância magnética) para avaliar a extensão em intestino delgado, conforme as diretrizes da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) e do GEDIIB.

Para a indução de remissão clínica em doença moderada a grave com fatores de mau prognóstico (jovem, perda ponderal importante), o padrão é a terapia biológica precoce (top-down), utilizando anti-TNF (como infliximabe ou adalimumabe) associado ou não a um imunomodulador (azatioprina).

Não se deve prescrever antidiarreicos opioides (como loperamida) ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nas fases de atividade inflamatória moderada a grave, pelo risco de mascarar complicações obstrutivas ou precipitar megacólon tóxico.

Como isso cai nas provas

A doença de Crohn é cobrada frequentemente em confronto direto com a retocolite ulcerativa e suas complicações cirúrgicas:

• –Retocolite ulcerativa: o discriminador é o acometimento mucoso contínuo restrito ao cólon, que sempre inicia no reto e cursa com hematoquezia volumosa e tenesmo, sem lesão de delgado ou perianal.
• –Fístulas e abscessos intra-abdominais: o discriminador para indicar cirurgia na DII é a falha do tratamento clínico ou a presença de complicação penetrante/estenótica refratária, lembrando que na doença de Crohn a cirurgia não é curativa e deve ser o mais econômica possível (ressecção segmentar ou estenoplastia).