Paciente do sexo masculino, 74 anos de idade, acometido por doença pulmonar obstrutiva crônica, apresenta hérnia inguinal direita recidivada e esquerda volumosa, com episódios de encarceramento reversível. Ao exame, observam-se hérnias inguinoescrotais bilaterais. Está compensado clinicamente e sem contraindicação anestésica. A via laparoscópica foi descartada devido à laparotomia prévia por úlcera péptica perfurada com peritonite 7 anos antes, com extensa reação inflamatória intra-abdominal. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa CORRETA que apresenta a técnica cirúrgica indicada para esse caso.
A técnica de Stoppa acessa o espaço pré-peritoneal por via aberta (incisão mediana infraumbilical) e implanta uma prótese ampla que recobre ambos os orifícios miopectíneos, sendo ideal para hérnias bilaterais e recidivadas quando a laparoscopia não é viável.
A técnica de Bassini é um reparo tecidual anatômico com tensão (sutura do tendão conjunto ao ligamento inguinal), associada a altas taxas de recidiva, especialmente em hérnias recidivadas, bilaterais e em pacientes com DPOC.
A técnica de McVay é um reparo tecidual com sutura no ligamento pectíneo (de Cooper), indicada classicamente para hérnias crurais/femorais em campo contaminado; acarreta elevada tensão tecidual e não é apropriada para hérnias inguinais bilaterais e recidivadas.
Embora a técnica de Shouldice (imbricação de planos em quatro camadas) seja o melhor reparo tecidual anatômico, ainda é um método com tensão e sem tela, inadequado para hérnias bilaterais recidivadas com alto risco de falha mecânica.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Apresenta hérnia inguinal direita recidivada e esquerda volumosa", com "hérnias inguinoescrotais bilaterais" e "via laparoscópica descartada".
A associação de hérnia bilateral, recidivada e impossibilidade de videolaparoscopia define a indicação da técnica de Stoppa (reforço protético gigante do saco visceral por via pré-peritoneal aberta).
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem três fatores que tornam o reparo desafiador: hérnia bilateral volumosa, uma recidiva prévia à direita e DPOC (fator de risco contínuo de aumento da pressão intra-abdominal).
A primeira escolha para hérnias bilaterais e recidivadas após reparo anterior convencional seria o reparo laparoscópico (TEP ou TAPP). No entanto, o histórico de peritonite grave por úlcera perfurada contraindica ou dificulta criticamente o acesso laparoscópico pela presença de aderências densas.
Entre as abordagens abertas, as técnicas puramente teciduais (Bassini, Shouldice e McVay) são formalmente contraindicadas pelo alto índice de recidiva, além de exigirem duas inguinotomias distintas sob tensão.
A técnica de Stoppa resolve todos os problemas com uma única incisão infraumbilical mediana: acessa o espaço pré-peritoneal (sem violar a cavidade abdominal aderenciada), engloba todo o orifício miopectíneo de Fruchaud bilateralmente e não gera tensão tecidual.
Por que acontece
A técnica de Stoppa utiliza o princípio físico de Pascal: a própria pressão intra-abdominal que empurraria as vísceras para os defeitos herniares passa a fixar a grande prótese contra a parede músculo-aponeurótica da pelve e do abdome inferior, ocluindo todos os sítios de fraqueza inguinais e femorais simultaneamente.
Conduta
Hernioplastia pré-peritoneal aberta pela técnica de Stoppa, com tela de polipropileno ampla cobrindo amplamente ambos os orifícios miopectíneos, conforme as diretrizes internacionais da HerniaSurge Group (2018/2023).
O que NÃO fazer:
- –Não realizar técnicas com tensão (Shouldice, Bassini, McVay) em paciente idoso, pneumopata e com hérnia recidivada, pois o risco de nova falha estrutural é inaceitavelmente alto.
- –Não insistir em acesso transabdominal laparoscópico (TAPP) na vigência de abdome hostil conhecido por peritonite prévia extensa.
Como isso cai nas provas
O tema aparece na diferenciação precisa entre as técnicas cirúrgicas para correção de hérnias da parede abdominal:
- –Técnica de Lichtenstein: reparo anterior aberto livre de tensão com tela, padrão-ouro para hérnias inguinais unilaterais primárias por via aberta. O discriminador para Stoppa é a bilateralidade somada à impossibilidade laparoscópica.
- –Técnica de Shouldice: melhor técnica puramente tecidual (sem tela), reservada para casos de contaminação franca de campo operatório.
- –Técnica de McVay: reparo tecidual que fixa o tendão conjunto ao ligamento de Cooper, discriminada por ser classicamente indicada para hérnia femoral quando não se dispõe de tela.
Para memorizar
- –Hérnia inguinal bilateral ou recidivada: primeira escolha é pré-peritoneal (laparoscopia).
- –Se a videolaparoscopia estiver contraindicada (ex.: abdome hostil) em hérnia bilateral/recidivada: Técnica de Stoppa.
- –Stoppa = pré-peritoneal aberto + tela ampla bilateral no espaço de Retzius/Bogros.
- –Técnicas teciduais (Shouldice, Bassini, McVay) têm indicação restrita a campos contaminados com ressecção intestinal.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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