O que decide a resposta

"Pressão arterial média em 3 consultas: 144 × 92 mmHg" em paciente jovem, assintomático, sem comorbidades e sem lesão de órgão-alvo. O achado define suspeita de hipertensão estágio 1 no consultório, situação em que as diretrizes preconizam afastar hipertensão do avental branco por meio de MAPA de 24 horas ou MRPA antes de firmar o diagnóstico definitivo e prescrever medicação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta níveis tensionais médios de 144 × 92 mmHg em consultório. Ao mesmo tempo, seus exames de rastreio de lesão de órgão-alvo e risco metabólico (creatinina, glicemia, lipídios e ECG) são estritamente normais, e a história familiar de infarto no pai aos 72 anos não configura evento cardiovascular prematuro (que exigiria parente de 1º grau do sexo masculino com evento com menos de 55 anos).

O que mais poderia ser? O principal diferencial a ser excluído é a hipertensão do avental branco (PA elevada no consultório, mas normal no dia a dia), condição que atinge uma parcela expressiva dos pacientes em estágio 1 sem lesão de órgão-alvo.

Rotular esse indivíduo como hipertenso e iniciar anti-hipertensivo de imediato geraria tratamento desnecessário se ele for normotenso fora do consultório. Por outro lado, apenas aguardar 6 a 12 meses atrasaria a abordagem se a hipertensão for real. A confirmação por exame fora do consultório é o passo decisivo.

Por que acontece

A reação de alerta e o estresse adrenérgico transitório associados ao ambiente de consulta elevam os níveis pressóricos de forma pontual no consultório. O registro pressórico durante a rotina habitual e o sono pela MAPA remove esse viés e reflete a real carga hemodinâmica sobre os vasos.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), a conduta em pacientes com PA em estágio 1 no consultório (140–159 / 90–99 mmHg) e baixo a moderado risco cardiovascular é realizar MAPA de 24 horas ou MRPA para confirmação diagnóstica.

Se a MAPA confirmar hipertensão sustentada (médias de 24h ≥ 130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85 mmHg ou sono ≥ 120/70 mmHg): implementar mudanças no estilo de vida e, em estágio 1 de baixo risco, avaliar monoterapia farmacológica caso não atinja a meta (< 130/80 mmHg).

O que NÃO fazer: não iniciar combinação fixa dupla de anti-hipertensivos de imediato (reservada para estágios 2 e 3 ou alto risco), não solicitar angiotomografia de coronárias em paciente assintomático sem estratificação prévia que a justifique, e não protelar a reavaliação por até 1 ano sem elucidar o diagnóstico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de paciente com PA limítrofe ou estágio 1 em consultório, testando se você sabe indicar o exame confirmatório fora do consultório.

• –Hipertensão do avental branco vs. Hipertensão mascarada: na do avental branco, a PA é alta no consultório (≥ 140/90) e normal na MAPA (vigília < 135/85); na mascarada, a PA é normal no consultório (< 140/90) e elevada na MAPA.
• –Estágio 1 de baixo risco vs. Estágio 2/3: no estágio 1 de baixo risco busca-se confirmação ambulatorial/monoterapia; nos estágios 2 (≥ 160/100) e 3 (≥ 180/110) ou alto risco, o tratamento farmacológico combinado (2 drogas) é iniciado de pronto.