O que decide a resposta

"TSH: 12,6 uUI/mL; T4 livre: 0,6 ng/dL (VN: 0,8-1,8); Anti-TPO: positivo (1.100 UI/mL)". O TSH elevado com T4 livre francamente reduzido fecha o diagnóstico de hipotireoidismo primário manifesto, e os títulos expressivos de Anti-TPO confirmam a etiologia autoimune (tireoidite de Hashimoto), indicando início imediato de levotiroxina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz a clínica clássica de hipometabolismo: cansaço, ganho ponderal, constipação, intolerância ao frio, pele seca, relaxamento lentificado dos reflexos tendíneos e bócio.

O que mais poderia ser no diferencial laboratorial?

• –Hipotireoidismo subclínico: teria TSH elevado, mas T4 livre rigorosamente normal. Aqui o T4 livre está baixo (0,6 ng/dL), o que define doença manifesta e afasta a conduta expectante.
• –Hipotireoidismo central (secundário ou terciário): cursaria com T4 livre baixo associado a TSH baixo ou inapropriadamente normal. O TSH de 12,6 uUI/mL comprova que o eixo hipotálamo-hipófise está intacto e respondendo à falência glandular periférica.
• –Síndrome do eutireóideo doente: típica de pacientes graves internados em UTI, sem relação com quadro ambulatorial crônico com autoanticorpos positivos.

Com o diagnóstico firmado de hipotireoidismo primário manifesto sintomático, o próximo passo é instituir a reposição hormonal.

Por que acontece

Na tireoidite de Hashimoto, a agressão autoimune crônica mediada por linfócitos destrói o parênquima folicular tireoidiano. Com a queda na síntese de T4 e T3, cessa o feedback negativo sobre a adeno-hipófise, que responde aumentando a secreção de TSH para tentar estimular uma glândula já incapaz de produzir hormônio.

Conduta

Iniciar reposição com levotiroxina sódica (L-T4) em monoterapia, por via oral, em jejum absoluto (30 a 60 minutos antes do café da manhã).

A dose terapêutica plena estimada em adultos é de cerca de 1,6 µg/kg/dia. Por se tratar de uma paciente de 59 anos, a conduta prudente é iniciar com doses mais baixas (ex.: 25 a 50 µg/dia) e titular progressivamente a cada 6 a 8 semanas, dosando o TSH para atingir a meta terapêutica.

O que NÃO fazer: não prescrever formulações contendo T3 isolado ou associações T4/T3 na rotina, devido à meia-vida curta da liotironina e ao maior risco de picos séricos com palpitações e arritmias.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação de conduta entre hipotireoidismo manifesto e subclínico, além da etiologia das tireoidites. Duas confusões clássicas:

• –Hipotireoidismo Subclínico: TSH elevado com T4 livre normal. O discriminador é o T4 livre; no subclínico, a conduta expectante ou tratamento individualizado é discutido, enquanto no manifesto (T4 livre baixo) a reposição é mandatória.
• –Tireoidite Subaguda de De Quervain: também pode apresentar disfunção tireoidiana e aumento cervical, mas o discriminador é a presença de dor cervical anterior intensa, VHS acentuadamente elevado e Anti-TPO habitualmente negativo.