O que decide a resposta

"Desenvolve dor torácica e infradesnível de ST de 2 mm na fase de esforço moderado" somado ao fato de já estar sintomático sob terapia médica otimizada.

O infradesnível de ST ≥ 2 mm em carga submáxima/moderada associado à dor anginosa típica classifica o teste ergométrico como de alto risco cardiovascular, o que indica estratificação invasiva direta com coronariografia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de síndrome coronariana crônica (angina estável): homem idoso, com múltiplos fatores de risco, dor previsível aos esforços moderados e alívio com o repouso, sem sintomas em repouso.

O teste ergométrico foi francamente positivo com critérios de gravidade (infra de ST de 2 mm em esforço moderado com angina). Quando um método não invasivo identifica alto risco isquêmico em paciente com angina limitante em uso de betabloqueador, o próximo passo é definir a anatomia coronariana para avaliar revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica).

O que mais poderia ser e por que descartamos:

• –Angina instável: a dor não ocorre em repouso, não é em crescendo e mantém limiar previsível aos esforços.
• –Necessidade de cintilografia ou angioTC: métodos de imagem adicionais são indicados quando o ECG basal é impeditivo (como no BRE) ou quando o teste ergométrico é duvidoso/inconclusivo. Aqui o teste foi conclusivo e de alto risco.

Por que acontece

O infradesnível do segmento ST durante o estresse físico traduz isquemia miocárdica subendocárdica provocada pelo desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio.

O surgimento precoce em cargas moderadas e com magnitude ≥ 2 mm correlaciona-se com acometimento isquêmico extenso de grande massa miocárdica, frequentemente associado a lesões multiarteriais ou de tronco de coronária esquerda.

Conduta

Cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco invasivo), conforme a Diretriz de Doença Coronariana Estável da SBC e ESC. O objetivo é mapear a anatomia e indicar revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea para melhora de sintomas e prognóstico.

Otimizar terapia medicamentosa antianginosa (como titular betabloqueador ou associar bloqueador de canal de cálcio/nitrato) e estatinas de alta potência.

O que NÃO fazer: não iniciar anticoagulação plena (indicada em síndromes coronarianas agudas, não na doença estável) e não postergar a conduta solicitando novos exames funcionais desnecessários.

Como isso cai nas provas

• –Angina Estável vs. Angina Instável (SCA): o discriminador é o comportamento temporal da dor. Na angina estável, a dor é reprodutível sob esforços similares e cessa com repouso; na instável, ocorre em repouso, aos mínimos esforços, em padrão crescendo ou de início recente com classe funcional alta.
• –Teste Ergométrico vs. Cintilografia/Eco-estresse: o discriminador para indicar imagem de estresse de entrada é a presença de ECG basal impeditivo (BRE, marca-passo, infradesnível basal > 1 mm ou síndrome de Wolff-Parkinson-White) ou incapacidade física para esteira.