Paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, melanodérmico, em bom estado geral, procurou o médico para exame de rotina. Na ultrassonografia do abdome foi encontrado um tumor de 35 mm no segmento III do figado e o Doppler mostrou ser vascularizado. O médico solicitou punção biópsia do tumor, que revelou carcinoma hepatocelular. Com relação ao quadro clinico descrito acima, o melhor tratamento indicado para esse paciente, com vista ao seu diagnóstico é:
O segmento III está situado na seção lateral esquerda do fígado; realizar uma lobectomia direita ressecaria tecido hepático saudável e manteria a lesão tumoral no paciente.
A quimioembolização transarterial (TACE) é uma terapia paliativa/locorregional indicada para CHC intermediário (BCLC B, multinodular) ou como ponte para transplante, não sendo a primeira escolha curativa para tumor único ressecável.
O tumor é único, mede 35 mm e está localizado no segmento III (fígado esquerdo); em paciente em bom estado geral e sem evidência de hepatopatia descompensada, a ressecção cirúrgica à esquerda oferece a maior taxa de cura e controle oncológico local.
Embora a ablação por radiofrequência ou micro-ondas seja uma opção curativa para CHC muito precoce (≤ 2-3 cm), sua eficácia diminui expressivamente em lesões > 30 mm (como esta de 35 mm), nas quais a cirurgia é superior.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"Tumor de 35 mm no segmento III do figado" em paciente "em bom estado geral". O segmento III pertence ao lobo hepático esquerdo (setor lateral esquerdo), o que direciona a abordagem anatômica para a esquerda, e o diâmetro de 35 mm ultrapassa o limite clássico de eficácia máxima da ablação (≤ 30 mm), tornando a hepatectomia esquerda o tratamento curativo de escolha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um carcinoma hepatocelular (CHC) único, diagnosticado em fase precoce (BCLC A), em segmento periférico do fígado esquerdo e com bom estado funcional.
A anatomia segmentar de Couinaud define que os segmentos II, III e IV compõem o fígado funcional esquerdo. Uma lesão restrita ao segmento III é tecnicamente acessível para ressecção anatômica (bissegmentectomia lateral esquerda II/III ou hepatectomia esquerda), garantindo margens livres oncológicas.
As outras condutas perdem força na comparação direta:
A lobectomia direita retira o parênquima contralateral sadio e mantém o tumor in situ. A quimioembolização é terapia locorregional padrão para doença intermediária/multinodular (BCLC B), não para tumor único ressecável. A ablação térmica guiada por imagem perde eficácia oncológica em tumores > 30 mm, nos quais as taxas de necrose completa caem e a recidiva local aumenta significativamente.
Por que acontece
A ressecção cirúrgica anatômica no CHC remove todo o território de drenagem e perfusão portal do segmento afetado, eliminando micrometástases satélites que se disseminam por via emboligênica portal peri-tumoral.
Conduta
Hepatectomia regrada (ou ressecção segmentar anatômica esquerda), conforme as diretrizes do sistema BCLC 2022 e da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD). O procedimento pode ser realizado por via laparoscópica com excelente perfil de segurança em segmentos laterais esquerdos.
O que NÃO fazer: não indicar quimioembolização com intenção curativa para nódulo único ressecável e não optar por ablação percutânea de rotina para lesões > 30 mm quando o risco cirúrgico é favorável.
Como isso cai nas provas
O tratamento do CHC é cobrado pela escolha da melhor estratégia baseada no tamanho da lesão e na função hepática:
- –Ressecção cirúrgica vs. Ablação: o discriminador de escolha é o tamanho de 30 mm (3 cm) — ablação térmica é excelente para nódulos ≤ 30 mm, enquanto lesões maiores têm melhores taxas de controle local com ressecção.
- –Ressecção vs. Transplante Hepático (Critérios de Milão): o discriminador é a reserva funcional hepática e hipertensão portal — paciente Child-Pugh A sem hipertensão portal vai para ressecção; paciente com cirrose avançada/hipertensão portal dentro de Milão vai para transplante.
- –Tratamento Curativo vs. Quimioembolização (TACE): o discriminador é o estadiamento BCLC — lesão única ou até 3 nódulos pequenos é BCLC A (curativo: cirurgia/ablação); CHC multinodular assintomático sem invasão vascular é BCLC B (TACE).
Para memorizar
- –Segmento III = Lobo/Fígado Esquerdo (setor lateral esquerdo)
- –CHC único > 3 cm em paciente com bom status = ressecção cirúrgica (hepatectomia)
- –Ablação por radiofrequência/micro-ondas = ideal para nódulos ≤ 3 cm
- –Quimioembolização (TACE) = padrão para CHC multinodular intermediário (BCLC B)
- –Transplante hepático (Critérios de Milão) = 1 lesão ≤ 5 cm ou até 3 lesões ≤ 3 cm em cirróticos com disfunção
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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