O que decide a resposta

"No 7° dia pós-operatório, retorna ao serviço com dor na ferida operatória, rubor, calor local e drenagem espontânea de secreção purulenta" associado a "induração subcutânea, sinais flogísticos e deiscência parcial". O quadro define infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional.

O princípio fundamental do tratamento de coleções purulentas cirúrgicas é a drenagem mecânica ampla (abertura de pontos) com curativos locais, associando-se antibioticoterapia em pacientes com fatores de risco ou sinais inflamatórios periféricos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma infecção de sítio cirúrgico no 7º DPO de hernioplastia com tela. Ele está afebril, hemodinamicamente estável e sem queixas abdominais, o que aponta para um acometimento incisional, sem sinais de peritonite ou sepse.

O que mais poderia ser?

• –Seroma ou hematoma infectado: o tratamento inicial continua sendo a abertura da ferida e drenagem.
• –Deiscência completa com evisceração: haveria protrusão de conteúdo intra-abdominal pela fáscia rompida, exigindo reoperação imediata — aqui a deiscência é apenas parcial e superficial.
• –Infecção profunda com rejeição de tela: demandaria reabordagem cirúrgica para remoção da prótese apenas se houver necrose fascial, fístula ou falha do tratamento conservador em tela macroporosa.

A conduta clássica e inicial para qualquer ferida cirúrgica com secreção purulenta sob tensão é abrir os pontos necessários, lavar a cavidade, manter curativos diários para cicatrização por segunda intenção e avaliar o uso de antibióticos sistêmicos.

Por que acontece

A proliferação bacteriana no subcutâneo gera exsudato inflamatório e acúmulo de pus sob tensão. Essa pressão local compromete a microcirculação da borda da incisão, gerando isquemia tecidual, dor e eventual drenagem espontânea através dos pontos cirúrgicos.

Conduta

Conforme as diretrizes do CDC/NHSN e da Surgical Infection Society (SIS):

• –Abertura parcial ou total dos pontos sobre a área de flutuação e drenagem completa da secreção purulenta;
• –Desbridamento de tecidos desvitalizados e lavagem copiosa com solução fisiológica 0,9%;
• –Curativos locais frequentes, permitindo o fechamento por segunda intenção (ou fechamento terciário tardio);
• –Antibioticoterapia sistêmica: indicada neste caso pela presença de comorbidades (diabetes mellitus e idade avançada) e celulite peri-incisional (rubor e induração), cobrindo prioritariamente Staphylococcus aureus e estreptococos (ex.: cefalexina ou amoxicilina-clavulanato).

O que NÃO fazer: não manter a ferida fechada na presença de pus (retarda a resolução e aprofunda o processo) e não indicar retirada imediata da tela em paciente estável sem tentar o manejo conservador da ferida.

Como isso cai nas provas

O tema infecção de ferida operatória costuma ser abordado na diferenciação de condutas locais versus condutas cirúrgicas invasivas:

• –ISC incisional vs. Deiscência aponeurótica com evisceração: a evisceração apresenta saída de líquido sero-hemático em "água de carne" em grande volume ou exposição de alças intestinais, exigindo laparotomia exploradora imediata; a ISC incisional é tratada na beira do leito com abertura e drenagem.
• –ISC superficial vs. Infecção crônica de tela: telas macroporosas (como o polipropileno) frequentemente podem ser salvas com drenagem ampla e curativos; a retirada da tela só é indicada na falha da conduta conservadora, sepse refratária ou uso de telas microporosas (PTFE).