O que decide a resposta

"Ao exame de imagem contrastado do esôfago, identificou-se o esôfago dilatado, com um diâmetro de três centímetros." A Classificação de Rezende utiliza o diâmetro esofágico no esofagograma contrastado: valores < 4 cm com discreta retenção enquadram o megaesôfago diretamente no Grupo I.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta síndrome disfágica de longa evolução (3 anos), padrão motor/condução (progressiva, sem perda ponderal importante), altamente sugestiva de acalasia/megaesôfago (frequentemente associado à etiologia chagásica no Brasil).

A classificação radiológica de Rezende (ou Ferreira-Santos) divide o megaesôfago em quatro grupos de acordo com o calibre e a dinâmica observados no esofagograma contrastado:

• –Grupo I: calibre esofágico normal ou aumento discreto, com diâmetro < 4 cm, associado a pequeno retardo de esvaziamento.
• –Grupo II: dilatação leve a moderada, com diâmetro de 4 a 7 cm, retenção evidente de contraste e presença de ondas terciárias.
• –Grupo III: grande dilatação, com diâmetro de 7 a 10 cm, hipotonia franca e retenção volumosa.
• –Grupo IV: dolicomegaesôfago, com diâmetro > 10 cm, esôfago atônico, tortuoso e alongado, repousando sobre a cúpula diafragmática.

Com o diâmetro medido em 3 cm, o quadro classifica-se indubitavelmente no grupo I.

Por que acontece

A destruição dos plexos mioentéricos de Auerbach no corpo e no esfíncter esofagiano inferior (EEI) impede o relaxamento fisiológico da transição esofagogástrica. Nas fases iniciais (Grupo I), o tônus muscular da parede esofágica ainda é preservado e consegue vencer parcialmente a resistência distal, mantendo o calibre abaixo de 4 cm.

Conduta

Para o megaesôfago Grupo I sintomático, a conduta inicial padrão envolve opções menos invasivas, como dilatação endoscópica com balão pneumático ou tratamento clínico com nitratos/bloqueadores de canal de cálcio (em pacientes sem condições cirúrgicas).

A cardiomiotomia a Heller associada a fundoplicatura parcial (antirrefluxo) videolaparoscópica é uma alternativa definitiva excelente e muito empregada nos grupos I e II quando refratários ou em pacientes jovens.

Não se indica esofagectomia neste estágio: a ressecção esofágica fica reservada para o Grupo IV (dolicomegaesôfago) avançado ou falhas cirúrgicas prévias graves.

Como isso cai nas provas

A classificação de Rezende costuma ser cobrada por memorização direta dos pontos de corte numéricos ou associada à escolha da conduta terapêutica cirúrgica. As principais confusões ocorrem entre os grupos adjacentes:

• –Megaesôfago Grupo II: confunde-se com o Grupo I, mas o discriminador é o diâmetro entre 4 e 7 cm, com ondas terciárias e retenção moderada a acentuada.
• –Megaesôfago Grupo IV: confunde-se com o Grupo III pela magnitude da dilatação, mas o discriminador do Grupo IV é a presença de dolicomegaesôfago (tortuosidade/dobradura sobre o diafragma) ou diâmetro > 10 cm.