O que decide a resposta

"Dor torácica súbita após vômitos intensos há 8 horas" associada a "enfisema subcutâneo", pneumomediastino e "extravasamento de contraste do esôfago distal". O quadro fecha a Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica espontânea) em fase precoce (< 24 horas). O tempo de evolução de 8 horas viabiliza o reparo direto da lesão com preservação do órgão.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica tríade de Mackler: vômitos vigorosos, dor torácica retroesternal intensa e enfisema subcutâneo cervical/torácico. O extravasamento de contraste no esôfago distal confirma o diagnóstico anatômico.

O que mais poderia ser?

• –Pneumotórax hipertensivo / trauma torácico: dá diminuição do murmúrio e choque, mas não há extravasamento esofágico de contraste.
• –Síndrome de Mallory-Weiss: também decorre de vômitos vigorosos, mas limita-se a lacerações mucosas da transição esofagogástrica que causam hemorragia digestiva alta, sem perfuração transmural ou mediastinite.
• –Síndrome coronariana aguda ou dissecção aórtica: causam dor torácica súbita, mas a tomografia e a presença de enfisema subcutâneo/pneumomediastino afastam essas hipóteses.

O determinante da conduta cirúrgica é o tempo de evolução e a viabilidade tecidual: com apenas 8 horas de início, os bordos esofágicos ainda não sofreram necrose ou digestão enzimática extensa, permitindo a abordagem curativa preservadora.

Por que acontece

O aumento súbito e maciço da pressão intraluminal esofágica contra um esfíncter cricofaríngeo fechado durante o vômito gera uma força de cisalhamento que rompe a parede esofágica em sua porção mais frágil — tipicamente a parede posterolateral esquerda do terço distal. O suco gástrico e o ar extravasam para o mediastino e pleura, desencadeando mediastinite química e bacteriana fulminante.

Conduta

Toracotomia de urgência com sutura primária (rafia em dois planos, idealmente reforçada com retalho pleural, pericárdico ou de músculo intercostal), associada a desbridamento, ampla drenagem mediastinal e torácica fechada, antibioticoterapia de amplo espectro venosa cobrindo flora oral/gástrica e anaeróbios, além de jejunostomia de alimentação.

Condutas mutiladoras ou de exclusão esofágica (esofagostomia, esofagectomia) NÃO devem ser realizadas de primeira escolha em pacientes com lesão recente (< 24 horas), sendo reservadas para apresentações tardias com necrose tecidual extensa, choque séptico refratário ou patologia esofágica prévia subjacente (como neoplasia ou megaesôfago avançado).

Como isso cai nas provas

A perfuração esofágica é cobrada tipicamente como questão de conduta dependente do tempo de diagnóstico e etiologia. As principais confusões incluem:

• –Síndrome de Mallory-Weiss: sangramento digestivo alto autolimitado após vômitos com mucosa lacerada, tratada endoscopicamente; Boerhaave é perfuração transmural com mediastinite e indicação cirúrgica.
• –Perfuração esofágica tardia (> 24-48 horas): tecidos inviáveis e mediastinite purulenta avançada, onde o reparo primário simples falha com frequência, exigindo exclusão esofágica (esofagostomia + gastrostomia/jejunostomia), retalhos amplos ou prótese/drenagem em T.