O que decide a resposta

"HT: 50%" e "plaq: 90.000 mm³" em um adolescente com febre, mialgia e dor retro-orbitária. A presença de hemoconcentração importante (hematócrito de 50% para a faixa etária pediátrica/adolescente, cujo valor basal fica em torno de 36% a 42%) e plaquetopenia define o enquadramento no Grupo C da classificação de risco de dengue do Ministério da Saúde, exigindo hidratação venosa imediata.

Raciocínio clínico

O quadro clínico é típico de arbovirose na fase crítica (em torno do 4º dia de febre, momento clássico do extravasamento plasmático): febre, mialgia, dor retro-orbitária, prova do laço positiva, leucopenia e plaquetopenia.

A dor abdominal e o hematócrito de 50% mostram franca hemoconcentração secundária ao extravasamento para o terceiro espaço, configurando sinal de alarme.

Na estratificação de risco de dengue:

• –Grupo A: sem sinais de alarme, sem comorbidades/fatores de risco sociais, hematócrito normal. Hidratação puramente oral em domicílio.
• –Grupo B: sangramento de pele espontâneo ou induzido (prova do laço positiva), ou condições especiais/comorbidades, SEM sinais de alarme. Exige hidratação oral inicial supervisionada até sair o hemograma. Se o hematócrito vier aumentado, migra imediatamente para o Grupo C.
• –Grupo C: presença de sinais de alarme (como dor abdominal, aumento progressivo do hematócrito) ou hemoconcentração não responsiva à hidratação oral. Exige hidratação endovenosa em leito de internação/observação por no mínimo 24 horas.
• –Grupo D: sinais de choque ou disfunção grave de órgãos. Exige expansão rápida imediata (20 mL/kg em 20 minutos).

Por que acontece

O vírus da dengue induz uma resposta imune com liberação maciça de citocinas inflamatórias que causam disfunção endotelial transitória. Ocorre aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma do espaço intravascular para o interstício, gerando hemoconcentração (elevação do hematócrito) e depleção volumétrica intravascular.

Conduta

Hidratação venosa imediata, conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2024) para o Grupo C:

• –Fase de expansão: solução isotônica (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%) a 10 mL/kg na primeira hora (podendo repetir até 3 vezes se necessário).
• –Reavaliação clínica e hematócrito seriado a cada 2 horas na expansão.
• –Após estabilização clínica e laboratorial, segue para a fase de manutenção.

A transfusão profilática de plaquetas não deve ser realizada pelo simples valor numérico isolado (mesmo com plaquetas < 50.000 ou < 20.000/mm³ sem sangramento grave ativo ou sem programação cirúrgica de urgência), pois não previne hemorragias graves e aumenta a sobrecarga volêmica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na diferenciação entre os grupos de estadiamento e a indicação de hidratação venosa versus oral. As confusões mais comuns envolvem:

• –Grupo B vs Grupo C: o Grupo B tem prova do laço positiva ou sangramento de pele, mas o hematócrito é basal ou normaliza; a presença de hematócrito elevado ou sinal de alarme eleva compulsoriamente a classificação para Grupo C e impõe via endovenosa.
• –Transfusão de plaquetas na dengue vs PTI/Leucemia aguda: na dengue, a plaquetopenia é transitória e mediada por supressão medular e consumo periférico; plaquetometria < 100.000/mm³ NÃO é indicação de transfusão nem de biópsia de medula sem outros comemorativos clínicos.