O que decide a resposta

"Fígado palpado a 1 cm [...] e baço palpável a 3 cm", associados a "70% linfócitos, sendo 15% de linfócitos atípicos". A presença de faringoamigdalite exsudativa combinada com esplenomegalia e linfocitose atípica ≥ 10% sela a suspeita clínica de mononucleose infecciosa, afastando a faringite bacteriana e indicando conduta de suporte com confirmação sorológica.

Raciocínio clínico

O quadro se apresenta inicialmente como uma faringoamigdalite exsudativa com febre prolongada (8 dias) e adenomegalia cervical. No entanto, o exame físico extrapola a orofaringe ao revelar visceromegalia, com destaque para a esplenomegalia franca (baço palpável a 3 cm do rebordo costal).

No diagnóstico diferencial, a faringoamigdalite estreptocócica por Streptococcus pyogenes não causa esplenomegalia nem linfocitose atípica, cursando tipicamente com leucocitose neutrofílica e desvio à esquerda. Outras causas de síndrome mononucleosídica incluem infecção por Citomegalovírus (CMV), toxoplasmose e infecção aguda pelo HIV, mas o vírus Epstein-Barr (EBV) responde pela vasta maioria dos casos em adolescentes.

A identificação correta evita o uso inadvertido de aminopenicilinas (como amoxicilina ou ampicilina), que desencadeiam exantema maculopapular pruriginoso em até 90% dos pacientes com mononucleose.

Por que acontece

O vírus Epstein-Barr infecta os linfócitos B via receptor CD21. Em resposta, o sistema imune gera uma intensa proliferação de linfócitos T CD8+ reativos citotóxicos contra os linfócitos B infectados — são esses linfócitos T ativados de morfologia alterada que vemos no sangue periférico como linfócitos atípicos.

Conduta

Tratamento sintomático e suporte clínico, com analgésicos e antipiréticos comuns (como dipirona ou paracetamol), além de hidratação adequada. A confirmação é laboratorial, com pesquisa de anticorpos heterófilos (teste rápido tipo Monospot, muito útil acima dos 4 anos) ou sorologia específica para EBV (anti-VCA IgM/IgG).

Deve-se prescrever repouso e orientar estritamente o afastamento de esportes de contato e atividades físicas vigorosas por no mínimo 3 a 4 semanas a partir do início dos sintomas, devido ao risco de rotura esplênica secundária à esplenomegalia.

Não prescrever antibióticos nem corticoides de rotina, sendo estes últimos restritos a complicações graves, como obstrução iminente de via aérea por hipertrofia amigdaliana importante ou anemia hemolítica autoimune.

Como isso cai nas provas

Faringoamigdalite estreptocócica: também cursa com febre, odinofagia, exsudato amigdaliano e adenomegalia cervical anterior, mas tem leucocitose com predomínio de neutrófilos, ausência de linfócitos atípicos e não produz esplenomegalia.

Faringite diftérica: apresenta placas pseudomembranosas branco-acinzentadas aderentes que sangram à tentativa de remoção e "pescoço taurino" por linfadenite maciça, sem linfocitose atípica ou esplenomegalia.

Exantema por aminopenicilina pós-amigdalite: o paciente recebe amoxicilina para uma suposta faringite bacteriana e abre um exantema maculopapular difuso 5 a 7 dias depois; o que separa da alergia verdadeira a drogas é a própria presença subjacente da infecção pelo EBV.