Paciente do sexo feminino, 94 anos de idade, apresenta quadro de astenia e sangramento nas fezes. A colonoscopia mostrou lesão em cólon direito, friável, cujo exame anatomopatológico mostrou tratar-se de adenocarcinoma. Exames de estadiamento foram realizados e não indicaram doença a distância nem invasão de estruturas adjacentes. A paciente nunca foi submetida à operação, é hipertensa controlada e não possui alergias medicamentosas. É ativa e independente para atividades do dia a dia e plena em suas funções cognitivas. Com relação ao quadro clínico descrito acima, a conduta CORRETA a ser tomada em relação à condução da paciente é:
A idade cronológica avançada, isoladamente, não define indicação de cuidados exclusivamente paliativos em paciente independente, hígida e com tumor localizado ressecável.
A ileostomia em alça de desvio é indicada em contextos de obstrução inoperável ou como estoma de proteção em situações de alto risco de deiscência em anastomoses baixas, e não como tratamento definitivo de adenocarcinoma de cólon ressecável.
A paciente tem cognição preservada e total autonomia para decidir sobre seu tratamento, não cabendo transferir a decisão à família nem adotar conduta expectante para uma neoplasia ressecável com potencial curativo.
A colectomia direita com linfadenectomia locorregional é o tratamento padrão com intuito curativo para o adenocarcinoma de cólon direito não metastático em pacientes com condições clínicas e funcionais adequadas.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Exames de estadiamento foram realizados e não indicaram doença a distância nem invasão de estruturas adjacentes" associado a "ativa e independente para atividades do dia a dia e plena em suas funções cognitivas". A idade cronológica isolada não contraindica cirurgia oncológica com intenção curativa em pacientes com excelente status performance e doença localizada.
Raciocínio clínico
O adenocarcinoma de cólon direito não metastático e sem invasão local tem indicação cirúrgica padrão de ressecção com margens livres e linfadenectomia.
A idade de 94 anos chama a atenção, mas o ponto determinante do caso é o estado funcional: a paciente é independente para atividades de vida diária (bom status performance, ECOG 0) e preserva a autonomia e cognição para decidir sobre o próprio tratamento. Idade avançada por si só não justifica cuidados exclusivamente paliativos ou condutas de exceção (como ileostomia de desvio isolada), principalmente na ausência de obstrução intestinal iminente.
Por que acontece
No câncer colorretal localizado, a ressecção cirúrgica do segmento colônico acometido em monobloco com o pedículo vascular e os linfonodos regionais (no mínimo 12 linfonodos) é o único tratamento com potencial de cura, interrompendo o sangramento tumoral e prevenindo a progressão locorregional e sistêmica.
Conduta
A conduta padrão para o adenocarcinoma de cólon direito ressecável é a colectomia direita (hemicolectomia direita) com linfadenectomia locorregional e anastomose primária (ileotransversoanastomose), preferencialmente por via videolaparoscópica, associada à avaliação de risco cirúrgico cardiovascular e geriátrico pré-operatório.
Não indicar cuidados paliativos exclusivos ou estomas descompressivos sem intento ressectivo quando a lesão é potencialmente curável e o paciente apresenta capacidade funcional preservada. A decisão terapêutica deve ser discutida diretamente com a paciente, respeitando sua autonomia.
Como isso cai nas provas
- –Câncer de reto baixo versus cólon: no reto médio e baixo, a neoadjuvância com radiocimioterapia precede a cirurgia na doença localmente avançada; no cólon, o tratamento inicial do tumor localizado é primariamente cirúrgico a montante, com quimioterapia adjuvante reservada para estadios específicos (estadio III ou II de alto risco).
- –Câncer de canal anal versus adenocarcinoma colorretal: o carcinoma espinocelular de canal anal tem indicação de quimiorradioterapia definitiva (esquema de Nigro), reservando a amputação abdominoperineal (cirurgia de Miles) apenas para resgate de doença persistente ou recidivada.
Para memorizar
- –Idade cronológica avançada não contraindica cirurgia curativa; o status performance funcional e clínico é quem guia a operabilidade.
- –Tumor de cólon direito ressecável = hemicolectomia direita com linfadenectomia regional.
- –Estadiamento linfonodal adequado no câncer colorretal exige a análise de ≥ 12 linfonodos.
- –Neoadjuvância é rotina no câncer de reto médio/baixo localmente avançado, mas não na abordagem padrão inicial do adenocarcinoma de cólon.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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