O que decide a resposta

"Três episódios consecutivos de perda gestacional antes das 10 semanas de gestação, sem nascidos vivos." A definição clássica de abortamento de repetição (ou perda gestacional recorrente) exige propedêutica estruturada, na qual a avaliação anatômica da cavidade uterina é obrigatória, sendo a ultrassonografia 3D o método de imagem não invasivo de escolha para o diagnóstico diferencial de malformações müllerianas.

Raciocínio clínico

O protocolo de investigação do abortamento habitual concentra-se em quatro pilares fundamentais: fatores genéticos (cariótipo do casal), anatômicos, imunológicos/trombofílicos adquiridos e endocrinometabólicos.

A avaliação anatômica identifica anomalias congênitas (como útero septado, bicorno ou unicorno) e adquiridas (pólipos, sinéquias intrauterinas e miomas submucosos). A ultrassonografia transvaginal 3D tornou-se o exame inicial de eleição porque permite avaliar simultaneamente o contorno externo do fundo uterino e a cavidade endometrial, diferenciando útero septado (passível de correção cirúrgica) de útero bicorno com acurácia comparável à ressonância magnética e à histeroscopia.

As demais propedêuticas e intervenções possuem limitações claras: o rastreio de trombofilias hereditárias não é indicado de rotina na ausência de histórico de trombose; a síndrome antifosfolípide exige confirmação laboratorial com intervalo de 12 semanas antes de definir tratamento; e o uso empírico rotineiro de hCG ou progesterona para todas as pacientes não encontra respaldo nas evidências.

Por que acontece

Alterações anatômicas, em especial o útero septado, prejudicam a implantação embrionária e a placentação precoce devido à vascularização deficiente e à resposta endometrial inadequada sobre o septo fibroso, culminando em interrupção precoce da gestação.

Conduta

A propedêutica inicial na perda gestacional recorrente inclui cariótipo com bandas G do casal, ultrassonografia pélvica 3D (ou histerossalpingografia/histerossonografia na indisponibilidade) e pesquisa de anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM e anti-β₂-glicoproteína I IgG/IgM), segundo a FEBRASGO e o European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE 2023).

Não solicitar painel de trombofilias hereditárias (fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiências de proteína C, S e antitrombina) de forma rotineira em pacientes sem histórico pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso.

Caso confirmada anomalia como útero septado sintomático, a conduta é a septoplastia histeroscópica. Na presença de SAF confirmada (critérios clínicos + laboratoriais repetidos após 12 semanas), a terapia combina AAS em baixa dose (81-100 mg/dia) associado a enoxaparina profilática (40 mg/dia SC) a partir do teste de gravidez positivo.

Como isso cai nas provas

O abortamento de repetição confunde-se frequentemente com outros tópicos de sangramento da primeira metade da gestação:

• –Gravidez ectópica: cursa com dor pélvica aguda unilateral, atraso menstrual e β-hCG com duplicação inadequada em 48 horas, enquanto o abortamento habitual é uma investigação eletiva e ambulatorial de perdas pregressas.
• –Doença trofoblástica gestacional: manifesta-se com níveis desproporcionalmente elevados de β-hCG para a idade gestacional, imagem ultrassonográfica em "flocos de neve" e hiperêmese grave, sem relação direta com a propedêutica anatômica pré-concepcional do abortamento recorrente.
• –Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides (SAF): o critério exige repetição dos anticorpos positivos com intervalo ≥ 12 semanas; iniciar enoxaparina com apenas uma dosagem positiva isolada sem preencher critério estrito é um erro conceitual frequente.