O que decide a resposta

"Abdômen gravídico com tônus uterino aumentado; batimentos cardíacos fetais (BCF) de 100 bpm; colo uterino fechado e sangramento vaginal moderado." A tríade de trauma, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo (BCF < 110 bpm) fecha o diagnóstico clínico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Com feto vivo em sofrimento e colo fechado, a conduta mandatória é estabilização hemodinâmica imediata associada à cesariana de emergência.

Raciocínio clínico

O mecanismo de desaceleração súbita em gestante do terceiro trimestre com dor abdominal, hipertonia e sangramento genital define o descolamento prematuro de placenta.

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade:

• –Placenta prévia: o sangramento é indolor, vermelho-vivo, repetitivo e o tônus uterino permanece normal (útero indolor e amolecido).
• –Rotura uterina: costuma ocorrer em trabalho de parto com cicatriz uterina prévia, cursando com dor súbita lancinante, parada das contrações e subida da apresentação fetal.
• –Vasa prévia: o sangramento surge imediatamente após a rotura das membranas, com sofrimento fetal agudo fulminante e tônus uterino normal.

Definido o DPP, a via de parto depende do estado fetal e do tempo estimado para o nascimento: feto vivo com sofrimento agudo e colo desfavorável/fechado exige cesariana imediata.

Por que acontece

A desaceleração súbita gera forças de cisalhamento na interface entre o miométrio elástico e a placenta inelástica, rompendo vasos deciduais. O hematoma retroplacentário resultante libera tromboplastina tecidual, que estimula contrações miometriais vigorosas e sustentadas (hipertonia uterina), comprometendo drasticamente a perfusão intervilositária e levando à hipóxia fetal aguda expressa pela bradicardia.

Conduta

Estabilização materna imediata com dois acessos venosos calibrosos (14G ou 16G), infusão de cristaloides, tipagem sanguínea com prova cruzada, hemograma completo, coagulograma e fibrinogênio, associada à interrupção da gestação por cesariana de emergência, segundo o protocolo de sangramento da segunda metade da FEBRASGO.

A tocolise é terminantemente contraindicada no DPP, pois retarda o parto, agrava a hipóxia fetal e mascara a instabilidade materna. Da mesma forma, não se deve postergar a cirurgia de urgência para tentar corticoterapia ou realizar ultrassonografia, cujo diagnóstico no DPP é essencialmente clínico e o exame tem baixa sensibilidade na fase aguda (cerca de 25-50%).

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: sangramento indolor, de início insidioso, sangue vermelho-rutilante e tônus uterino normal, em contraste com a hipertonia e a dor do DPP.
• –Rotura uterina: história de cicatriz uterina com sinal de Bandl-Frommel (anel de retração) que evolui para alívio fugaz da dor seguido de dor peritonial difusa, atonia uterina e perda da altura de apresentação, enquanto no DPP o útero se mantém hipertônico ("lenhoso").
• –Vasa prévia: hemorragia de origem fetal desencadeada no momento exato da amniorrexe, com rápida deterioração do traçado cardiotocográfico fetal e ausência de dor ou hipertonia materna.