O que decide a resposta

"Náuseas e vômitos intensos, que não melhoram com mudanças na dieta... sem diminuição dos vômitos" com medicação oral. O quadro define falha ambulatorial de náuseas/vômitos da gestação e evolução para hiperêmese gravídica, cuja abordagem no pronto atendimento exige reposição volêmica parenteral e antieméticos parenterais, tendo os anti-histamínicos H1 e a piridoxina (vitamina B6) como fármacos de primeira linha.

Raciocínio clínico

O espectro clínico vai do vômito gestacional comum à hiperêmese franca. Quando há intolerância à via oral persistente, perda ponderal (> 5% do peso pré-gestacional), desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos com cetonúria, o manejo ambulatorial simples deixa de ser suficiente.

No diagnóstico diferencial:

• –Gastrite ou gastroenterite infecciosa: costuma cursar com febre, diarreia associada ou dor epigástrica em queimação marcante, com início agudo e autolimitado.
• –Doença trofoblástica gestacional ou gestação gemelar: produzem níveis excessivos de hCG e hiperêmese grave, devendo ser descartadas por ultrassonografia obstétrica.
• –Patologias hepatobiliares/pancreáticas: cursam com dor abdominal importante em hipocôndrio direito/epigástrio e elevação marcante de amilase/lípase ou transaminases.

Com a refratariedade e a impossibilidade de manter hidratação oral, a internação para fluidoterapia venosa com eletrólitos e antieméticos é a conduta que restaura a homeostase.

Por que acontece

O pico de hCG e do estradiol no primeiro trimestre estimula diretamente a zona deflagradora dos quimiorreceptores no assoalho do IV ventrículo. A perda contínua de suco gástrico gera desidratação, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia, forçando o organismo ao catabolismo lipídico com produção de corpos cetônicos (cetonúria).

Conduta

A hidratação venosa deve ser feita com cristaloides isotônicos (Ringer lactato ou SF 0,9%). Se houver necessidade de infusão de glicose, é obrigatório administrar tiamina (vitamina B1) 100 mg IV antes ou em conjunto, prevenindo a encefalopatia de Wernicke.

O escalonamento farmacológico (FEBRASGO e ACOG 2023) preconiza:

• –1ª linha: Piridoxina (vitamina B6) isolada ou combinada com doxilamina (ou dimenidrinato / prometazina, que são antagonistas H1).
• –2ª linha: Antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, bromoprida) e antagonistas 5-HT3 (ondansetrona).
• –Casos refratários graves: Corticoides (metilprednisolona), evitados antes de 10 semanas de gestação pelo risco potencial de fendas orofaciais e reservados apenas como resgate.

Nunca infunda soro glicosado isolado na gestante desnutrida/desidratada por vômitos sem repor tiamina previamente.

Como isso cai nas provas

• –Náuseas e vômitos comuns da gestação versus Hiperêmese gravídica: o que separa é a presença de perda ponderal > 5%, desidratação, distúrbios eletrolíticos e cetonúria na hiperêmese, exigindo suporte venoso.
• –Encefalopatia de Wernicke: confusão clássica de prova em que a paciente recebe soro glicosado sem tiamina e abre confusão mental, ataxia e oftalmoplegia/nistagmo.
• –Corticoterápicos na hiperêmese: cobrados como opção de última linha para quadros refratários após a 10ª semana, nunca como droga de início.