O que decide a resposta

"A presença do cromossomo Y no feto leva a formação dos testículos e subsequente produção de testosterona, iniciando a diferenciação sexual a partir da 7ª semana de gestação." A expressão do gene SRY no braço curto do cromossomo Y induz a diferenciação da gônada bipotencial em testículo a partir da 7ª semana, iniciando a cascata hormonal masculina.

Raciocínio clínico

Até a 6ª semana de desenvolvimento embrionário, a gônada é indiferenciada (bipotencial), e ambos os sexos possuem os dois pares de ductos genitais: os de Wolff (mesonéfricos) e os de Müller (paramesonéfricos).

A partir da 7ª semana, o gene SRY direciona a medula gonadal a formar os cordões testiculares. As células de Sertoli passam a secretar o hormônio antimülleriano (AMH), que promove a regressão dos ductos de Müller, enquanto as células de Leydig produzem testosterona, garantindo a manutenção e desenvolvimento dos ductos de Wolff em epidídimo, ducto deferente e vesículas seminais.

A genitália externa permanece indiferenciada até por volta da 9ª semana. Sob ação da di-hidrotestosterona (DHT), o tubérculo genital, as pregas urogenitais e as eminências labioescrotais masculinizam-se, tornando a genitália externa fenotipicamente definida apenas entre a 12ª e 14ª semanas.

Por que acontece

A ausência do gene SRY permite a via padrão de diferenciação ovariana (independente de hormônios gonadais no início). Para haver diferenciação masculina, é obrigatória a presença do cromossomo Y com ativação de SRY, que engatilha a produção de testosterona pelas células de Leydig e de AMH pelas células de Sertoli.

Conduta

Na prática pré-natal e de medicina fetal, a identificação do sexo fetal pode ser feita por DNA fetal livre no plasma materno (sexagem fetal) a partir de 8 semanas de gestação.

Pela ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre (Diretriz FMF / FEBRASGO), a avaliação da inclinação do tubérculo genital entre 11 e 13 semanas e 6 dias sugere o sexo fetal (inclinação cranial > 30° no masculino e caudal/horizontal no feminino), mas a confirmação visual definitiva dos genitais externos ao ultrassom obstétrico consolida-se após a 16ª semana.

Não se deve prometer a determinação do sexo pela genitália externa ultrassonográfica antes da 12ª semana, período em que o tubérculo genital ainda é morfologicamente ambíguo ao exame bidimensional comum.

Como isso cai nas provas

• –Diferenciação ductal vs. genitália externa: a regressão de Müller depende de AMH (Sertoli), enquanto a manutenção de Wolff depende de testosterona (Leydig) e a genitália externa depende de DHT (conversão pela 5α-redutase).
• –Insensibilidade Androgênica Completa (Síndrome de Morris): cariótipo 46,XY com fenótipo feminino externo, vagina em fundo cego e ausência de útero (pois o AMH foi produzido e funcionou, mas a testosterona/DHT não agiu na genitália).
• –Hiperplasia Adrenal Congênita (deficiência de 21-hidroxilase): cariótipo 46,XX com genitália externa virilizada por excesso de androgênios adrenais, mas com útero e ovários presentes (não há AMH).