Paciente do sexo feminino, 24 anos de idade, nuligesta, com fluxo menstrual regular de 5 dias a cada 28 dias, acompanhada de cólicas intensas aliviadas com analgésico e anti-inflamatório, apresenta queixa de cefaleia pulsátil unilateral, associada a náuseas e episódios de escotomas visuais que precedem a cefaleia. Essas crises ocorrem principalmente no período pré- menstrual, com frequência de duas vezes nos últimos 6 meses. A paciente está em um relacionamento estável e deseja iniciar um método contraceptivo eficaz. Com relação ao quadro clínico descrito e levando em conta os critérios de elegibilidade para escolha de métodos contraceptivos, assinale a alternativa CORRETA que apresenta o método contraceptivo indicado para a paciente.
O SIU-LNG é isento de estrogênio (categoria 2 na enxaqueca com aura pela OMS) e promove atrofia endometrial, tratando as cólicas intensas da paciente.
O adesivo transdérmico contém estrogênio e progestágeno, enquadrando-se como categoria 4 da OMS em pacientes com enxaqueca com aura pelo risco aumentado de AVC isquêmico.
O anticoncepcional hormonal combinado oral possui estrogênio na fórmula e é contraindicado de forma absoluta (categoria 4 da OMS) na presença de aura visual.
O DIU de cobre não contém hormônios e é categoria 1 para enxaqueca, mas costuma intensificar o fluxo menstrual e as cólicas, sendo uma escolha inferior ao SIU-LNG para quem tem dismenorreia intensa.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Cefaleia pulsátil unilateral, associada a náuseas e episódios de escotomas visuais que precedem a cefaleia." A descrição fecha o diagnóstico de enxaqueca com aura, condição que contraindica terminantemente qualquer método contraceptivo contendo estrogênio.
A presença adicional de "cólicas intensas" direciona a escolha para o SIU de levonorgestrel, que além de seguro, trata a dismenorreia.
Raciocínio clínico
A queixa neurológica define a elegibilidade: escotomas visuais cintilantes precedendo cefaleia pulsátil e unilateral configuram migrânea com aura. Pelos critérios da OMS, o uso de métodos combinados (estrogênio + progestágeno) nessa condição é categoria 4 (risco inaceitável à saúde), devido ao risco elevado de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Com isso, eliminam-se os contraceptivos combinados oral e transdérmico.
Restam as opções livres de estrogênio. O DIU de cobre é categoria 1 para enxaqueca com aura, porém tende a aumentar o fluxo e piorar cólicas menstruais, sendo desfavorável para uma paciente com queixa expressa de dismenorreia importante.
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é categoria 2 (as vantagens superam os riscos teóricos) na enxaqueca com aura e oferece excelente controle sintomático da dismenorreia por meio da atrofia endometrial local, tornando-se a melhor alternativa.
Por que acontece
O estrogênio sintético estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais.
Na enxaqueca com aura, já ocorre disfunção endotelial transitória e vasoespasmo cerebral por despolarização cortical alastrante. A associação do estrogênio a esse endotélio vulnerável multiplica de forma sinérgica o risco de trombose arterial e AVC isquêmico.
Conduta
Indicação de método livre de estrogênio de alta eficácia, sendo o SIU liberador de levonorgestrel a escolha ideal conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (6ª edição, 2025) e as diretrizes da FEBRASGO, pelo benefício duplo contraceptivo e terapêutico na dismenorreia.
Contraindicar formalmente anticoncepcionais combinados orais, transdérmicos, anéis vaginais ou injetáveis mensais (categoria 4 da OMS).
Como isso cai nas provas
- –Enxaqueca SEM aura versus Enxaqueca COM aura: em mulheres com menos de 35 anos sem aura, o método combinado é categoria 2 (permitido); havendo aura em qualquer idade, torna-se categoria 4 (proibido).
- –DIU de cobre versus SIU de levonorgestrel na dismenorreia: o DIU de cobre não interfere no risco trombótico (categoria 1), mas pode intensificar sangramento e dismenorreia; o SIU-LNG reduz a dor e o fluxo menstrual.
Para memorizar
- –Enxaqueca com aura em qualquer idade = estrogênio é CATEGORIA 4 (risco de AVC)
- –Métodos apenas com progestágeno (SIU-LNG, implante, POP, AMPD) = CATEGORIA 2
- –DIU de cobre = CATEGORIA 1 (livre de hormônios, mas pode piorar cólica e fluxo)
- –Enxaqueca com aura + dismenorreia = SIU-LNG é a melhor escolha clínica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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