O que decide a resposta

O diagnóstico de hipotireoidismo subclínico não deve ser firmado com uma dosagem isolada: elevações transitórias são frequentes, "especialmente em pacientes com TSH < 10mU/L, quando se indica repetição do exame em 3 meses" antes de qualquer decisão terapêutica definitiva.

Raciocínio clínico

O hipotireoidismo subclínico é uma definição estritamente laboratorial: TSH elevado com T4 livre normal.

Flutuações fisiológicas, estresse agudo prévio e fase de recuperação de tireoidites subagudas ou indolores causam elevações passageiras do TSH em até metade dos indivíduos. Por isso, a investigação de causas transitórias e a confirmação laboratorial após 2 a 3 meses são mandatórias, particularmente na faixa de TSH entre o limite superior e 9,9 mU/L.

Em relação ao risco cardiovascular, os dados mostram associação com doença arterial coronariana e aumento de mortalidade apenas quando o TSH ultrapassa ≥ 10 mU/L em pacientes mais jovens (< 65 anos). Em idosos acima de 65 anos, essa correlação se perde, e níveis ligeiramente mais elevados de TSH podem refletir apenas o envelhecimento fisiológico do eixo tireotrófico.

Por que acontece

O eixo hipotálamo-hipófise-tireoide responde de forma log-linear: mínimas reduções na secreção periférica ou estímulos inflamatórios transitórios produzem grandes oscilações compensatórias no TSH. Na fase de resolução de afecções sistêmicas, ocorre um rebote fisiológico do hormônio tireoestimulante antes do retorno à homeostase.

Conduta

Diante de um primeiro TSH elevado (< 10 mU/L) com T4 livre normal em paciente não gestante, a conduta é repetir TSH e T4 livre em 2 a 3 meses, associando a dosagem de anti-TPO para avaliar autoimunidade, conforme o Consenso Brasileiro de Hipotireoidismo Subclínico da SBEM.

O tratamento com levotiroxina (dose inicial de 25 a 50 µg/dia em adultos jovens ou 12,5 a 25 µg/dia em idosos/coronariopatas) fica indicado prioritariamente se:

• –TSH ≥ 10 mU/L persistente;
• –Gestação ou planejamento gestacional;
• –TSH entre 4,5 e 9,9 mU/L em pacientes < 65 anos sintomáticos, com anti-TPO positivo, bócio ou alto risco cardiovascular.

Não prescrever levotiroxina de imediato baseado em uma única dosagem de TSH discretamente alterada, evitando o sobretratamento e a indução de tireotoxicose exógena.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome do eutireoideo doente (doença não tireoidiana): o paciente está internado ou em UTI e apresenta T3 baixo com TSH normal ou baixo; na fase de recuperação o TSH pode subir discretamente, sem doença primária da tireoide.
• –Hipotireoidismo primário manifesto: apresenta T4 livre baixo associado ao TSH elevado, com necessidade de reposição hormonal imediata, sem necessidade de aguardar confirmação seriada em 3 meses.