Paciente do sexo masculino, 49 anos de idade, procurou o serviço médico de urgência com dor abdominal generalizada intensa de início súbito quatro horas antes e com maior intensidade no flanco direito. À anamnese, o paciente negou passado mórbido e uso de medicamentos. O exame por imagem revelou pneumoperitônio. Com relação ao quadro clínico descrito acima, com base no diagnóstico mais provável, pela incidência das manifestações clínicas e exame de imagem, a sua conduta foi:
A úlcera duodenal perfurada é a causa espontânea mais comum de pneumoperitônio súbito, e o tratamento padrão-ouro consiste na abordagem laparoscópica com lavagem da cavidade e rafia da perfuração (com omentoplastia).
A apendicite aguda muito raramente gera pneumoperitônio visível aos exames de triagem e tem curso evolutivo caracterizado por dor visceral periumbilical prévia de horas a dias.
A colectomia direita ampliada está indicada para neoplasias ou isquemias extensas de cólon direito, não sendo o diagnóstico epidemiológico principal para pneumoperitônio súbito generalizado nesta faixa etária.
A diverticulite complicada de cólon esquerdo cursa com dor proeminente em quadrante inferior esquerdo, e realizar ostomia direta na área doente/perfurada é contraindicado devido ao altíssimo risco de fístula e deiscência.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
O que decide a resposta
"Dor abdominal generalizada intensa de início súbito" associada a "pneumoperitônio" define abdome agudo perfurativo, cuja causa espontânea mais prevalente é a úlcera péptica perfurada (mais comumente em parede anterior do duodeno).
A maior intensidade da dor no flanco direito decorre da drenagem gravitacional da secreção gastroduodenal pela goteira parietocólica direita (síndrome de Valentino), e a abordagem padrão-ouro consiste em lavagem cavitária e rafia do defeito (com omentoplastia) por videolaparoscopia.
Raciocínio clínico
Diante de uma dor de início súbito ("em facada") que se generaliza em poucas horas acompanhada de pneumoperitônio, a perfuração de víscera oca gastroduodenal lidera a epidemiologia em pacientes sem trauma.
No diagnóstico diferencial, a apendicite perfurada raramente produz pneumoperitônio livre identificável na propedêutica inicial (menos de 2% dos casos) e costuma ter evolução mais insidiosa, com pródromo periumbilical de 12 a 24 horas antes da peritonite difusa.
A perfuração de cólon direito por divertículo cecal ou neoplasia perfurada exigiria ressecção oncológica/colectomia, mas representa uma etiologia incomum de pneumoperitônio súbito isolado em homens de 49 anos sem comorbidades. Já a diverticulite perfurada de sigmoide cursa com dor prévia localizada em fossa ilíaca esquerda e febre, cuja abordagem em peritonite fecal ou purulenta demanda ressecção (como a cirurgia de Hartmann), e nunca a realização de ostomia direta sobre a área diverticular perfurada.
Por que acontece
A ruptura da parede anterior do bulbo duodenal derrama ar e suco gástrico/biliopancreático na cavidade peritoneal.
Esse conteúdo cáustico flui preferencialmente pela goteira parietocólica direita, provocando inflamação peritoneal exuberante ao longo do flanco e da fossa ilíaca direita, mimetizando afecções inflamatórias anexas ao cólon ascendente e ao ceco.
Conduta
Exploração cirúrgica por videolaparoscopia (ou laparotomia mediana, a depender da estabilidade hemodinâmica e da disponibilidade de recursos), associada a lavagem copiosa da cavidade com soro fisiológico 0,9% aquecido e rafia simples da úlcera duodenal reforçada com retalho de omento pediculado (patch de Graham), conforme o consenso da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).
Deve-se iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro intravenosa cobrindo flora entérica e anaeróbios (como ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h) e terapia de erradicação de Helicobacter pylori assim que restabelecida a via oral.
Não se deve realizar biópsia de rotina em úlceras duodenais perfuradas típicas (dada a raridade de malignidade no bulbo duodenal), reservando-se a biópsia de borda para úlceras gástricas perfuradas.
Como isso cai nas provas
Apendicite aguda perfurada: o quadro clínico clássico envolve migração de dor e evolução em 24-48h; a presença de grande quantidade de pneumoperitônio livre é rara e afasta apendicite em favor de úlcera péptica.
Diverticulite colônica perfurada: apresenta pródromo de dias com dor localizada em fossa ilíaca esquerda e febre; a conduta de escolha na peritonite generalizada é ressecção do segmento acometido (cirurgia de Hartmann ou retossigmoidectomia com anastomose e ileostomia), sendo incorreta a confecção de estoma simples no tecido inflamado.
Para memorizar
- –Dor súbita "em facada" + pneumoperitônio = úlcera péptica perfurada (bulbo duodenal anterior)
- –Síndrome de Valentino: secreção duodenal desce pela goteira parietocólica direita e simula apendicite ou dor em flanco/FID
- –Tratamento: laparoscopia com lavagem peritoneal + sutura da úlcera com omentoplastia (Graham patch)
- –Apendicite aguda perfurada raramente (> 2%) cursa com pneumoperitônio no raio-X
- –Úlcera gástrica perfurada exige biópsia de borda; úlcera duodenal típica não necessita de biópsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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