O que decide a resposta

"Exames laboratoriais mostraram hiponatremia com NA sérico de 123mEq/L" em paciente com ascite e edema periférico. O achado de hiponatremia hipervolêmica dilucional com sódio sérico < 125 mEq/L define a indicação formal de restrição hídrica (< 1.000 mL/dia).

Raciocínio clínico

O paciente apresenta descompensação hidrópica da cirrose (ascite e edema de membros inferiores) associada a rebaixamento do sensório/sonolência, agravada pela hiponatremia grave (123 mEq/L).

A hiponatremia no cirrótico com ascite é tipicamente hipervolêmica (dilucional), decorrente da retenção desproporcional de água livre mediada pela liberação não osmótica de vasopressina (ADH). As diretrizes internacionais estabelecem o ponto de corte de 125 mEq/L (ou < 130 mEq/L em algumas diretrizes) para intervenção ativa: a restrição de fluidos para 1.000 mL/dia visa impedir a progressão da sobrecarga de água livre.

Furosemida intravenosa (alternativa A) agrava o distúrbio hidroeletrolítico e a disfunção renal, devendo os diuréticos ser suspensos diante de hiponatremia significativa (< 125 mEq/L). Restrição proteica (alternativa C) é um erro histórico e formalmente contraindicada na encefalopatia hepática e na cirrose, pois induz sarcopenia e piora o prognóstico; a meta é manter aporte de 1,2 a 1,5 g/kg/dia. IECA (alternativa D) bloqueia o sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduz a pressão arterial média e a perfusão renal em cirróticos com ascite, precipitando síndrome hepatorrenal.

Por que acontece

A vasodilatação arterial esplâncnica intensa da hipertensão portal reduz o volume arterial efetivo, ativando de forma contínua o sistema renina-angiotensina e a secreção hipofisária de ADH (vasopressina). O ADH retém água livre nos ductos coletores renais em quantidade desproporcional ao sódio retido, gerando hiponatremia hipervolêmica por diluição.

Conduta

Restrição hídrica para 1.000 mL/dia e suspensão de diuréticos, conforme as diretrizes da EASL 2018 e AASLD 2021 para hiponatremia < 125 mEq/L em cirróticos.

Solução salina hipertônica (NaCl 3%) fica reservada exclusivamente para hiponatremia aguda sintomática grave com convulsões ou coma, ou no perioperatório imediato de transplante hepático, devido ao risco de mielinólise pontina se corrigida rapidamente. Não prescrever IECA, BRA ou anti-inflamatórios não esteroidais, pelo alto risco de falência renal aguda e síndrome hepatorrenal.

Como isso cai nas provas

Hiponatremia no cirrótico aparece em questões de conduta confrontando o manejo da ascite com as complicações do tratamento:

• –Hiponatremia hipervolêmica versus Hiponatremia hipovolêmica por diurético: a hipervolêmica vem com ascite tensa e edema exuberante e responde a restrição hídrica; a hipovolêmica surge por espoliação diurética sem edema e responde a expansão com cristaloide.
• –Restrição hídrica versus Restrição proteica: restrição hídrica tem limiar claro (Na < 125 mEq/L); restrição proteica é contraindicada no cirrótico, cujo alvo nutricional mínimo é 1,2 g/kg/dia.