Paciente do sexo masculino, 36 anos de idade, com diagnóstico de esquizofrenia resistente ao tratamento (já realizou três esquemas com adesão adequada e em tempo e dose corretas), necessidade de internação prévia. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa CORRETA que apresenta qual o antipsicótico está indicado para o paciente.
A clozapina é a medicação padrão-ouro e a única com indicação formal comprovada para a esquizofrenia resistente ao tratamento.
A quetiapina é um antipsicótico de segunda geração de eficácia semelhante aos demais fármacos de primeira linha, sem benefício comprovado em quadros resistentes.
A risperidona é uma excelente escolha para as etapas iniciais do tratamento, mas não é indicada para superar a refratariedade farmacológica após múltiplas falhas.
A clorpromazina é um antipsicótico típico de primeira geração de baixa potência, com alta carga de efeitos anticolinérgicos e sedativos, sem eficácia em esquizofrenia refratária.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Esquizofrenia e Psicoses
O que decide a resposta
"Esquizofrenia resistente ao tratamento (já realizou três esquemas com adesão adequada e em tempo e dose corretas)". A falha documentada de ≥ 2 antipsicóticos diferentes, em doses terapêuticas e por tempo adequado (pelo menos 6 semanas cada), define esquizofrenia refratária e tem indicação mandatória e exclusiva de clozapina.
Raciocínio clínico
O caso preenche com folga a definição de esquizofrenia resistente: foram três tentativas terapêuticas com dose e tempo corretos e adesão confirmada.
Trocar para outro antipsicótico de primeira linha (como quetiapina) ou insistir em esquemas que já falharam não traz benefício clínico sustentado. A literatura e os consensos internacionais são unânimes em apontar que a chance de resposta a um terceiro ou quarto antipsicótico convencional após duas falhas é inferior a 5-10%.
A clozapina é o único fármaco comprovadamente superior para pacientes resistentes, reduzindo sintomas psicóticos refratários, taxas de reinternação e comportamento suicida.
Por que acontece
A clozapina apresenta um perfil farmacológico atípico único, com baixa afinidade por receptores dopaminérgicos D₂ estriatais e alta afinidade por receptores 5-HT₂A, D₄, adrenérgicos e colinérgicos. Esse bloqueio dopaminérgico mais frouxo, associado à modulação serotoninérgica e glutamatérgica, reverte sintomas positivos mesmo quando as vias clássicas D₂ falham.
Conduta
Iniciar clozapina com dose inicial baixa (12,5 a 25 mg/dia) e titulação lenta e gradual até a dose-alvo habitual de 300 a 450 mg/dia (máximo de 900 mg/dia), conforme o PCDT de Esquizofrenia do Ministério da Saúde e as diretrizes da American Psychiatric Association (APA).
O controle hematológico é obrigatório devido ao risco de agranulocitose: solicitar hemograma com contagem absoluta de neutrófilos antes de iniciar, semanalmente nas primeiras 18 semanas, quinzenalmente até completar 1 ano e mensalmente a partir de então.
Não se deve trocar para antipsicótico injetável de ação prolongada (depot) neste momento, pois o enunciado já garante que a adesão aos esquemas orais prévios foi adequada.
Como isso cai nas provas
- –Antipsicótico injetável de ação prolongada (depot): a indicação é má adesão terapêutica ao tratamento oral, enquanto clozapina é indicada para falha de eficácia (refratariedade) com adesão confirmada.
- –Eletroconvulsoterapia (ECT): surge como opção em catatonia, risco iminente de suicídio ou como potencialização na esquizofrenia ultrarrefratária (quando a própria clozapina falha), mas não substitui a tentativa prévia de monoterapia com clozapina.
Para memorizar
- –Falha de ≥ 2 antipsicóticos em dose e tempo adequados = esquizofrenia resistente
- –Único antipsicótico de escolha na refratariedade: clozapina
- –Efeito adverso mais temido da clozapina: agranulocitose (exige controle rigoroso de neutrófilos)
- –Benefício adicional da clozapina: redução comprovada de suicídio e reinternações
- –Antipsicótico depot trata má adesão; clozapina trata falta de resposta clínica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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