O que decide a resposta

"Nega queixas", "Ao exame clínico, sem alterações" e "leucócitos: 39.000/mm³ (neutrófilos 20%; linfócitos 71%)". A conta fecha o quadro: 39.000 × 0,71 = 27.690 linfócitos/mm³, valor que ultrapassa com folga o ponto de corte de ≥ 5.000 linfócitos B/mm³ mantidos.

Um homem idoso, assintomático, com hemoglobina e plaquetas normais associadas a linfocitose clonal isolada e exuberante define o diagnóstico de leucemia linfocítica crônica (LLC).

Raciocínio clínico

A chave da questão está em interpretar o hemograma associado à faixa etária e à ausência de sintomas.

Diante de leucocitose acentuada em idoso, o primeiro passo é olhar a série branca diferencial: o predomínio absoluto é de linfócitos (27.690/mm³), e não de granulócitos. Como a hemoglobina (13,2 g/dL) e as plaquetas (250.000/mm³) estão preservadas, exclui-se falência medular imediata.

No diagnóstico diferencial:

• –Leucemia mieloide crônica (LMC): a leucocitose ocorre por neutrofilia com desvio escalonado (mielócitos, metamielócitos, promielócitos), basofilia e frequente esplenomegalia ao exame físico.
• –Leucemias agudas (LMA e LLA): têm evolução rápida e agressiva, cursando com citopenias sintomáticas (anemia grave, plaquetopenia com sangramentos), sintomas constitucionais e blastos no sangue.
• –Linfocitose reacional viral: é transitória, com linfócitos atípicos policlonais e acompanhada de pródromos infecciosos.

Por que acontece

A LLC decorre do acúmulo de linfócitos B maduros imunologicamente incompetentes que não morrem devido à superexpressão de proteínas antiapoptóticas, como a Bcl-2. Como essas células têm proliferação lenta e circulam sem destruir prontamente o restante da hematopoiese, o paciente permanece assintomático por longos períodos, descobrindo a doença em exames de rotina.

Conduta

O diagnóstico definitivo exige citometria de fluxo de sangue periférico, evidenciando linfócitos B monoclonais que coexpressam CD19, CD5 e CD23, com imunoglobulina de superfície fraca. A biópsia de medula óssea não é mandatória para confirmar a doença.

Uma vez feito o diagnóstico, aplica-se o estadiamento de Rai ou Binet. Como nosso paciente apresenta apenas linfocitose isolada (Rai 0 / Binet A), a conduta preconizada pelo iwCLL 2018/2024 é a *vigilância ativa (watch and wait), com consultas e hemogramas a cada 3 a 12 meses

Não se deve iniciar quimioterapia ou terapia-alvo (como inibidores de BTK ou anti-Bcl-2) em pacientes assintomáticos sem citopenias ou sintomas constitucionais, pois o tratamento precoce não confere ganho de sobrevida global.

Como isso cai nas provas

• –Leucemia mieloide crônica: também se manifesta em pacientes de meia-idade ou idosos assintomáticos, mas o hemograma revela predomínio de granulócitos (desvio à esquerda com mielócitos, metamielócitos e bastões), basofilia e presença do cromossomo Filadélfia / gene BCR-ABL1.
• –Leucemias agudas (LMA / LLA): diferenciam-se pela gravidade clínica, presença de mais de 20% de blastos e citopenias marcadas (anemia e plaquetopenia intensas), contra as linhagens preservadas e linfócitos maduros da LLC inicial.
• –Leucocitose reacional infecciosa: diferencia-se pela presença de sintomas infecciosos agudos, ausência de monoclonalidade à imunofenotipagem e níveis de linfocitose habitualmente inferiores aos da doença neoplásica.