Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, iniciou quadro de dispepsia há 2 meses. Realizou endoscopia digestiva alta (EDA) que evidenciou uma úlcera medindo 10mm em antro gástrico em atividade. A biópsia veio sugestiva de etiologia péptica, mas na biópsia de antro, além da presença de Helicobacter pylori, havia presença de atrofia e metaplasia intestinal moderadas. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa que apresenta a conduta CORRETA para o paciente.
O tratamento erradicador do H. pylori deve ser instituído de imediato junto com a supressão ácida, sem necessidade de aguardar 3 meses para tratar a infecção.
A úlcera gástrica exige obrigatoriamente EDA de controle para comprovar cicatrização e afastar neoplasia oculta, ao contrário da úlcera duodenal.
A prescrição de vonoprazana associada à terapia antimicrobiana está indicada, e a EDA com biópsias e teste de urease em cerca de 2 meses garante o tempo de washout necessário para confirmar a cicatrização e a erradicação.
O controle de cura não deve ser feito apenas por teste de urease isolado sem nova visualização da lesão e biópsia gástrica histopatológica, dada a localização gástrica da úlcera e os achados de atrofia/metaplasia.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Dispéptica › H. pylori e Gastrites
O que decide a resposta
"Úlcera medindo 10mm em antro gástrico em atividade... presença de Helicobacter pylori, havia presença de atrofia e metaplasia intestinal moderadas." A presença de úlcera gástrica exige erradicação imediata da bactéria e obriga a realização de EDA de controle com biópsias, para comprovar a cicatrização, afastar neoplasia subjacente e confirmar a erradicação.
Raciocínio clínico
Toda úlcera péptica associada ao H. pylori tem indicação formal de tratamento erradicador imediato associado a bloqueio ácido potente, seja com inibidor de bomba de prótons ou com vonoprazana (bloqueador de ácido competitivo de potássio). Postergar a erradicação não tem respaldo clínico.
A grande distinção na conduta reside na localização da lesão. Diferente da úlcera duodenal (que tem risco praticamente nulo de malignidade e dispensa nova endoscopia se o paciente ficar assintomático), a úlcera gástrica pode albergar adenocarcinoma.
Além disso, nosso paciente apresenta atrofia e metaplasia intestinal moderadas, o que reforça a necessidade de reavaliação da mucosa. O controle de cura deve ser feito após o término do tratamento, respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas sem antibióticos e 2 semanas sem inibidores da acidez, tornando a reavaliação endoscópica em torno de 2 meses (8 semanas) a conduta ideal.
Por que acontece
A infecção por H. pylori deflagra inflamação crônica e desequilibra a barreira mucosa gástrica contra a pepsina e o ácido clorídrico. Nos casos com gastrite atrófica e metaplasia (cascata de Pelayo Correa), a lesão ulcerada pode mascarar focos de displasia ou adenocarcinoma de padrão intestinal, justificando o controle histopatológico pós-cicatrização.
Conduta
Iniciar de imediato o esquema de erradicação do H. pylori — como a terapia quádrupla com bismuto ou esquemas otimizados com vonoprazana por 10 a 14 dias, segundo o V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori (FBG, 2026) — mantendo a supressão ácida até a cicatrização da lesão.
Programar EDA de controle em 8 a 12 semanas (cerca de 2 meses após o início), realizando novas biópsias do leito/bordas da úlcera (ou da cicatriz) e teste da urease para atestar a cicatrização e confirmar a erradicação bacteriana.
Não se deve dar alta sem reavaliação endoscópica na úlcera gástrica, nem utilizar testes exclusivamente não invasivos para controle de cura quando há necessidade formal de rever a integridade e a histologia da mucosa gástrica.
Como isso cai nas provas
- –Úlcera gástrica versus Úlcera duodenal: a úlcera gástrica exige biópsia na abordagem inicial e nova EDA com biópsia para confirmar cicatrização e afastar câncer; a duodenal não necessita de biópsia rotineira nem de nova EDA após o tratamento na ausência de sintomas.
- –Teste respiratório com ¹³C-ureia versus EDA com biópsia no controle de cura: o teste não invasivo é o padrão para confirmação de erradicação na dispepsia funcional ou úlcera duodenal; a EDA é mandatória no controle quando existe úlcera gástrica ou necessidade de vigilância de lesões pré-neoplásicas (atrofia/metaplasia).
Para memorizar
- –Úlcera gástrica: sempre biopsiar e sempre realizar EDA de controle
- –Úlcera duodenal: dispensa nova EDA de rotina se assintomático
- –H. pylori positivo em úlcera ativa: erradicação imediata
- –Janela para confirmação de erradicação: ≥ 4 semanas sem antibiótico e ≥ 2 semanas sem IBP/vonoprazana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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