Paciente do sexo masculino, 88 anos de idade, hipertenso sem outras comorbidades relevantes, foi internado com quadro de pneumonia comunitária. Três dias após internação apresentou episódio de desorientação no tempo e espaço, alteração do ciclo sono-vigília, agitação psicomotora e alucinações, com alto risco de quedas e agressão à equipe. Paciente permaneceu com o quadro após intervenções não farmacológicas. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa que apresenta qual a medicação adequada para esse paciente.
Antipsicóticos (como haloperidol em baixas doses ou atípicos) são os fármacos de escolha para o manejo da agitação psicomotora grave e refratária no delirium.
Benzodiazepínicos estão contraindicados no delirium de causa clínica geral, pois aumentam a confusão mental, a sedação e o risco de eventos adversos graves, como quedas.
Agentes antiparkinsonianos têm propriedades dopaminérgicas ou anticolinérgicas, as quais desencadeiam ou pioram significativamente os sintomas psicóticos e a desorientação no delirium.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são antidepressivos com tempo de latência de semanas para início de ação, não tendo papel no manejo agudo da agitação psicomotora.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Delirium
O que decide a resposta
"Três dias após internação apresentou episódio de desorientação no tempo e espaço, alteração do ciclo sono-vigília, agitação psicomotora e alucinações, com alto risco de quedas e agressão à equipe. Paciente permaneceu com o quadro após intervenções não farmacológicas."
O quadro define delirium hiperativo desencadeado por infecção aguda (pneumonia comunitária) em um idoso. Quando as medidas não farmacológicas falham e há risco iminente de dano ao paciente ou à equipe, a indicação formal para controle farmacológico sintomático de curto prazo é o uso de antipsicóticos.
Raciocínio clínico
O início agudo e flutuante de desatenção, desorientação e sintomas psicóticos em idoso hospitalizado por quadro infeccioso fecha a síndrome confusional aguda (delirium).
A abordagem inicial é sempre tratar a etiologia de base e implementar medidas não farmacológicas: presença de familiares, reorientação frequente, controle de ruídos e iluminação, preservação do ciclo sono-vigília e retirada de dispositivos desnecessários.
No entanto, quando o paciente mantém agitação grave refratária com risco de quedas, agressão ou interrupção de suporte vital, a contenção química temporária é necessária. Os antipsicóticos são a classe de escolha. Os benzodiazepínicos são formalmente contraindicados no delirium geral por agravarem a desorientação e aumentarem o risco de quedas.
Por que acontece
O delirium resulta de uma quebra no equilíbrio de neurotransmissores cerebrais em resposta à inflamação sistêmica, marcada principalmente por hiperatividade dopaminérgica e hipoatividade colinérgica.
O uso de antipsicóticos bloqueia os receptores D₂ da dopamina, reduzindo a agitação psicomotora e os fenômenos alucinatórios agudos.
Conduta
Haloperidol 0,5 a 1 mg por via oral ou intramuscular (ou antipsicótico atípico como quetiapina 12,5 a 25 mg ou risperidona 0,5 mg), prescrito em baixas doses e pelo menor tempo estritamente necessário, conforme recomendações da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e da American Geriatrics Society (AGS).
Não prescrever benzodiazepínicos para a agitação do delirium de causa clínica, pois pioram o estado cognitivo, prolongam a duração do quadro e provocam sedação excessiva ou reação paradoxal.
Como isso cai nas provas
- –Delirium vs. Demência: a instalação aguda (horas a dias) com curso flutuante e prejuízo marcante da atenção separa o delirium; a demência apresenta declínio insidioso ao longo de meses ou anos, com atenção preservada nas fases iniciais.
- –Delirium geral vs. Síndrome de abstinência alcoólica (delirium tremens): o delirium tremens vem acompanhado de hiperatividade autonômica marcante (sudorese, tremores, taquicardia) e história de cessação do etilismo — sendo a única situação de delirium em que os benzodiazepínicos são a primeira linha de tratamento.
Para memorizar
- –Agudo + flutuante + desatenção no idoso internado = delirium
- –Primeira linha de conduta: medidas não farmacológicas + tratar a causa de base
- –Agitação grave com risco de dano refratária a medidas ambientais = antipsicótico em baixa dose (haloperidol ou atípico)
- –Benzodiazepínico no delirium geral é contraindicado (agrava a confusão e o risco de queda)
- –Benzodiazepínico só entra no delirium por abstinência de álcool ou sedativos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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