O que decide a resposta

"O potássio sérico era de 2,9 mmol/L." A dosagem de potássio está abaixo do limiar crítico de segurança de 3,3 mmol/L (ou mEq/L). Na cetoacidose diabética (CAD), quando o potássio sérico está `< 3,3 mmol/L`, a insulinoterapia deve ser obrigatoriamente postergada até a correção da hipocalemia, iniciando-se de imediato apenas a hidratação venosa com cristaloides associada à reposição vigorosa de potássio.

Raciocínio clínico

O caso traz a tríade diagnóstica clássica de cetoacidose diabética: hiperglicemia (glicemia `478 mg/dL` > 200–250 mg/dL), acidose metabólica com ânion-gap elevado e cetonemia positiva em paciente com DM1 após suspensão de insulina e gatilho infeccioso.

A conduta na CAD se apoia em quatro pilares: hidratação venosa, correção hidroeletrolítica (com ênfase no potássio), insulinoterapia e identificação/tratamento do fator desencadeante. Contudo, a ordem de prioridade entre esses pilares é estrita.

Embora o uso de insulina venosa seja o tratamento definitivo para cessar a cetogênese e corrigir a acidose, infundir insulina com potássio `< 3,3 mmol/L` carrega risco iminente de arritmias cardíacas ventriculares letais e parada cardiorrespiratória. O diagnóstico diferencial aqui não é sobre a doença de base, mas sobre a sequência temporal do manejo: a prioridade absoluta nos primeiros minutos é estabilização volêmica e correção de eletrólitos antes da insulina.

Por que acontece

A insulina ativa diretamente a bomba Na⁺/K⁺-ATPase na membrana celular, promovendo influxo maciço de potássio do meio extracelular para o intracelular.

Além disso, a correção da acidose metabólica favorece a troca de H⁺ por K⁺, reduzindo ainda mais a concentração sérica do íon. Se a insulina for iniciada com potássio basal já criticamente baixo (`2,9 mmol/L`), a queda adicional induz hipocalemia grave e arritmias malignas.

Conduta

Iniciar expansão volêmica com cristaloide isotônico (solução salina a 0,9% na dose de 1.000 a 1.500 mL/h na primeira hora) e reposição venosa de cloreto de potássio de 20 a 30 mEq/h (ou 10 a 20 mmol/h por acesso periférico seguro), postergando a insulina até que o potássio sérico atinja valor `≥ 3,3 mmol/L`, conforme as diretrizes da American Diabetes Association (ADA 2024) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024).

Não iniciar infusão de bicarbonato de sódio, pois seu uso é restrito a casos de acidose extrema com `pH < 6,90`. Soluções contendo glicose (como soro glicosado a 5%) também não entram no início: são reservadas apenas para quando a glicemia atingir valores entre 200 e 250 mg/dL, momento em que evitam hipoglicemia e edema cerebral durante a infusão contínua de insulina.

Como isso cai nas provas

A pegadinha clássica em complicações agudas do diabetes explora o valor do potássio na CAD:

• –Potássio normal ou elevado (`≥ 3,3 mmol/L`): conduta é iniciar hidratação e insulina venosa regular em BIC (0,1 U/kg/h ou bolus 0,1 U/kg seguido de 0,1 U/kg/h), adicionando KCl na hidratação se o K⁺ estiver entre 3,3 e 5,2 mmol/L.
• –Potássio baixo (`< 3,3 mmol/L`): a conduta muda radicalmente para adiar a insulina e priorizar volume + KCl.
• –Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): confunde-se na apresentação inicial de desidratação grave, mas diferencia-se por glicemias tipicamente `≥ 600 mg/dL`, osmolaridade sérica efetiva `> 320 mOsm/kg`, ausência de acidose significativa (`pH > 7,30`) e cetonemia ausente ou discretamente positiva.