O que decide a resposta

A diferença definidora está no tempo da infecção pelo vírus B: "A coinfecção é a infecção simultânea pelos vírus B e D e a superinfecção é a infecção pelo vírus D em paciente portador de hepatite B crônica." Como a coinfecção cursa com hepatite B aguda, o marcador que a confirma e a diferencia da superinfecção é o anti-HBc IgM positivo.

Raciocínio clínico

O vírus da hepatite D (HDV) é um vírus defectivo que necessita do envelope proteico do HBV (HBsAg) para formar partículas infectantes e se replicar no hepatócito. Portanto, tanto na coinfecção quanto na superinfecção, teremos HBsAg positivo, anti-HDV positivo e detecção de HDV-RNA.

O divisor de águas entre os dois cenários é o status imunológico da infecção pelo vírus B:

• –Coinfecção: infecção aguda concomitante por HBV + HDV. O organismo monta resposta imune primária contra o core do HBV, gerando anti-HBc IgM positivo e anti-HBc IgG negativo (ou em ascensão). A evolução costuma ser autoimune/autolimitada na maioria dos adultos (> 90%), embora com risco aumentado de hepatite fulminante.
• –Superinfecção: infecção aguda por HDV em paciente com hepatite B já crônica. Como a infecção por HBV é antiga, o marcador presente é o anti-HBc IgG positivo, com anti-HBc IgM negativo. Apresenta altíssima taxa de cronificação (> 80-90%) e progressão acelerada para cirrose.

Portanto, apenas a pesquisa do anti-HBc IgM discrimina se o quadro de base do HBV é agudo (coinfecção) ou crônico (superinfecção).

Por que acontece

O anti-HBc IgM é produzido exclusivamente na fase aguda da infecção primária pelo HBV, declinando após 4 a 6 meses. Na superinfecção, o sistema imune já completou o switch de imunoglobulinas para IgG há anos, tornando a ausência de IgM o selo de cronicidade do HBV.

Conduta

O diagnóstico confirmatório de infecção ativa por HDV exige a pesquisa de anti-HDV total, seguida de confirmação por HDV-RNA por RT-PCR sérico, associada ao painel do HBV (HBsAg, anti-HBc total e anti-HBc IgM), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hepatite B e Coinfecções do Ministério da Saúde.

Para a hepatite Delta crônica ativa (HDV-RNA detectável com transaminases elevadas ou fibrose hepática), o tratamento antiviral indicado é com interferon peguilado alfa-2a (180 mcg/semana por via subcutânea por 48 semanas). Em pacientes com replicação concomitante de HBV (HBV-DNA detectável), associa-se tenofovir desoproxila (TDF) ou entecavir para controle da replicação do vírus B.

Não se deve utilizar análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (como TDF isolado) na tentativa de erradicar o vírus D, pois eles não possuem ação direta contra o RNA do HDV.

Como isso cai nas provas

• –Coinfecção vs. Superinfecção por HDV: a superinfecção se confunde com reagudização da hepatite B crônica ou hepatite autoimune superposta. O que separa é a presença do HDV-RNA / anti-HDV e a ausência de anti-HBc IgM.
• –Hepatite fulminante: a coinfecção HBV + HDV tem risco de insuficiência hepática aguda muito maior do que a infecção isolada por HBV (cerca de 2 a 5% vs. < 1%), sendo clássica questão de causa de transplante hepático agudo.