O que decide a resposta

"Considerando o mecanismo de ação da heparina, é CORRETO afirmar que ele:" O ponto decisivo é lembrar que a heparina não possui atividade anticoagulante intrínseca direta; ela atua como um catalisador biológico que se liga à antitrombina (antiga antitrombina III), acelerando em até 1.000 a 4.000 vezes a sua velocidade de inativação dos fatores de coagulação ativados.

Raciocínio clínico

A heparina (tanto a não fracionada quanto a de baixo peso molecular) depende obrigatoriamente da antitrombina circulante para exercer seu efeito. Ao se ligar a ela por meio de uma sequência pentassacarídica específica, induz uma mudança conformacional que expõe o sítio reativo da antitrombina, permitindo a rápida neutralização da trombina (fator IIa) e do fator Xa.

No diagnóstico diferencial dos mecanismos farmacológicos de anticoagulação:

• –Antagonismo da vitamina K (inibição da enzima VKORC1) define a varfarina, impedindo a gama-carboxilação dos fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S.
• –Bloqueio direto e específico do sítio ativo da trombina é o mecanismo dos inibidores diretos da trombina, como dabigatrana, argatrobana e bivalirrudina, que não necessitam de cofator (antitrombina).
• –Modulação endotelial com liberação de óxido nítrico não é mecanismo anticoagulante primário de fármacos antitrombóticos.

Por que acontece

A antitrombina é um inibidor fisiológico de proteases de serina, mas sua reação basal com a trombina e o fator Xa é lenta. A ligação do pentassacarídeo da heparina altera a conformação da antitrombina, tornando o seu sítio de encaixe dramaticamente mais acessível aos fatores ativados, inativando-os instantaneamente.

Conduta

Para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes clínicos ou cirúrgicos de alto risco, a escolha habitual é a enoxaparina 40 mg via subcutânea 1 vez ao dia ou heparina não fracionada (HNF) 5.000 UI via subcutânea a cada 8 ou 12 horas, conforme as diretrizes do American College of Chest Physicians (CHEST) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min), a preferência recai sobre a HNF, pois a heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem eliminação predominantemente renal e acumula.

Em caso de sangramento maior por heparina, o antídoto de escolha é o sulfato de protamina (1 mg para cada 100 UI de HNF administradas nas últimas horas; na HBPM, a reversão pela protamina é parcial, cerca de 60-75%).

Como isso cai nas provas

• –Varfarina: inibe a síntese hepática dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X, C e S) via enzima VKORC1; a heparina atua acelerando a inativação de fatores já circulantes via antitrombina.
• –Inibidores diretos da trombina (dabigatrana, argatrobana): ligam-se diretamente ao sítio catalítico da trombina sem depender da antitrombina; a heparina é um inibidor indireto mediado por cofator.
• –Inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, apixabana): inibem o Xa livre e ligado ao coágulo de forma direta, sem necessidade de cofator plasmático.