O que decide a resposta

"É uma contraindicação para a realização de procedimentos através de TORS": a limitação da abertura bucal, classicamente definida por uma distância interincisivos < 3,5 cm, inviabiliza fisicamente a introdução e a triangulação dos instrumentos robóticos e do retrator cirúrgico.

Raciocínio clínico

A cirurgia robótica transoral (Transoral Robotic Surgery - TORS) é uma modalidade minimamente invasiva desenhada primariamente para o tratamento de neoplasias do trato aerodigestivo superior em estádios iniciais, sobretudo em orofaringe (fossa tonsilar e base de língua) e supraglote.

Para indicar o procedimento com segurança, é fundamental avaliar a via de acesso. Como a abordagem é totalmente por dentro da cavidade oral, o paciente precisa ter uma anatomia favorável: boa extensão cervical, ausência de micrognatia extrema e abertura bucal ampla. A distância interincisivos mínima segura varia entre 3,5 cm e 4,0 cm. Abaixo desse limiar, o retrator não entra ou não permite visualização e movimentação adequadas dos braços robóticos.

Tumores T1 e T2 de orofaringe, incluindo a loja amigdaliana e a borda lateral da base da língua, são as indicações ideais para TORS, descartando as alternativas que os citam como contraindicações.

Por que acontece

A plataforma robótica depende da montagem de um retrator oral específico e da inserção simultânea da óptica endoscópica 3D e de dois braços com instrumentos articulados. Com uma abertura bucal reduzida (< 3,5 cm), o espaço geométrico torna-se insuficiente, gerando colisão externa entre os braços, perda de visão do leito tumoral e alto risco de trauma dentário ou fratura de mandíbula.

Conduta

A ressecção transoral (seja por TORS ou por microcirurgia a laser transoral - TLM) associada ao esvaziamento cervical seletivo é padrão-ouro para o carcinoma espinocelular de orofaringe ressecável em estádios iniciais (T1-T2, N0-N1), segundo as diretrizes do NCCN 2024.

Na presença de contraindicações anatômicas ao acesso transoral (trismo, distância interincisivos < 3,5 cm, invasão do espaço parafaríngeo com envolvimento da artéria carótida interna ou fixação à fáscia pré-vertebral), a conduta padrão migra para radioterapia definitiva (com ou sem quimioterapia) ou, em casos selecionados, abordagens cirúrgicas abertas com mandibulotomia.

Como isso cai nas provas

Abordagens cirúrgicas em cabeça e pescoço costumam contrapor procedimentos minimamente invasivos a cirurgias abertas ou tratamento não cirúrgico:

• –TORS versus Cirurgia Aberta (faringotomia/mandibulotomia): a TORS é reservada a tumores iniciais (T1-T2) sem fixação profunda; invasão óssea mandibular, invasão da fáscia pré-vertebral ou envolvimento carotídeo contraindicam a TORS e exigem cirurgia aberta ampla ou radioquimioterapia.
• –Critérios de irressecabilidade cirúrgica versus contraindicação de acesso: a distância interincisivos reduzida não torna o tumor biologicamente irressecável, mas impede o acesso transoral.