Paciente do sexo masculino, 71 anos de idade, em bom estado geral, sem passado mórbido, procurou o consultório médico para um controle clínico geral. À anamnese especial, ele revelou fraqueza no último mês e alteração do hábito intestinal, com múltiplas evacuações de fezes líquidas pastosas nos últimos três meses. Ao exame físico, foram observadas palidez e mucosas hipocoradas. Apesar de haver sangue oculto no exame de fezes, o paciente relata nunca ter visto sangue em suas fezes nem fezes escuras. Com relação ao quadro clínico descrito acima, com base na maior incidência das manifestações clínicas, assinale a alternativa CORRETA com o primeiro diagnóstico que deve ser pensado.
O cólon direito possui maior calibre e conteúdo líquido, manifestando tumores vegetantes com sangramento microscópico contínuo, anemia ferropriva e fezes amolecidas.
O sangramento por úlcera duodenal costuma ser macroscopicamente evidente (melena ou enterorragia), frequentemente associado a dor epigástrica, sem diarreia há 3 meses.
A diverticulite aguda cursa com quadro inflamatório/infeccioso agudo (dor em fossa ilíaca esquerda e febre); o sangramento diverticular, quando ocorre, decorre de diverticulose e é tipicamente macroscópico, indolor e súbito.
A LLA é mais comum na infância e cursa com bicitopenia/pancitopenia associada a linfadenopatia e esplenomegalia, sem relação direta com sangramento oculto intestinal isolado.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Idoso de 71 anos" com "fraqueza", "palidez e mucosas hipocoradas", "alteração do hábito intestinal" e "sangue oculto no exame de fezes" sem sangramento macroscopicamente visível. Em idoso, anemia ferropriva inexplicada somada à alteração intestinal é câncer de cólon direito até prova em contrário.
Raciocínio clínico
A apresentação clínica dos tumores de cólon varia conforme a topografia anatômica:
O cólon direito (ceco e cólon ascendente) possui diâmetro luminal amplo e fezes de consistência líquida/semilíquida. Por isso, as lesões tendem a ser vegetantes/ulceradas, manifestando-se primariamente por sangramento oculto insidioso, anemia ferropriva (astenia, palidez) e diarreia ou amolecimento das fezes, raramente causando obstrução precoce.
No diagnóstico diferencial:
- –Úlcera péptica duodenal sangrante geralmente se manifesta com melena franca (fezes em borra de café) ou hematêmese e epigastralgia, sem diarreia crônica.
- –Diverticulite de sigmoide cursa com dor aguda em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose, não com sangramento oculto crônico e anemia isolada.
- –Leucemia linfocítica aguda é rara em idosos e cursa com insuficiência medular difusa (plaquetopenia, neutropenia) e sintomas constitucionais graves, não justificando o sangue oculto fecal isolado com diarreia crônica.
Por que acontece
No ceco e cólon ascendente, o lúmen é largo e o conteúdo fecal é fluido. Os tumores crescem como massas vegetantes e friáveis que sangram em pequena quantidade contínua; as fezes se misturam ao sangue degradado ao longo de todo o trajeto colônico, tornando a perda inaparente a olho nu, mas detectável na pesquisa de sangue oculto e gerando anemia ferropriva crônica.
Conduta
O exame de escolha imediato é a colonoscopia com biópsia, permitindo visualização direta da lesão e confirmação histopatológica por adenocarcinoma colorretal.
Após a confirmação diagnóstica, o estadiamento sistêmico é mandatório com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve, além da dosagem sérica do antígeno carcinoembrionário (CEA), conforme preconizado pelas diretrizes da NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Não se deve tratar a anemia com reposição empírica de ferro antes de investigar a integridade de todo o trato gastrointestinal com endoscopia e colonoscopia.
Como isso cai nas provas
Câncer colorretal costuma ser cobrado comparando a topografia e a clínica:
- –Câncer de cólon direito vs. Câncer de cólon esquerdo: o cólon direito se manifesta por anemia ferropriva, fraqueza, massa palpável e sangramento oculto; o cólon esquerdo (lúmen mais estreito e fezes sólidas) cursa com hematoquezia visível, constipação progressiva e obstrução intestinal ("fezes em fita").
- –Câncer gástrico vs. Câncer de cólon direito: ambos causam anemia crônica em idosos, mas o câncer gástrico agrega saciedade precoce, perda ponderal rápida e desconforto epigástrico.
Para memorizar
- –Anemia ferropriva + sangue oculto em idoso = pensar em câncer de cólon direito
- –Cólon direito: lúmen largo → lesão vegetante, anemia, sangramento oculto, astenia
- –Cólon esquerdo: lúmen estreito → lesão anular/infiltrativa, alteração de calibre das fezes, obstrução, hematoquezia
- –Exame diagnóstico definitivo: colonoscopia completa com biópsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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