O que decide a resposta

"Dilatação esofágica severa, com esôfago dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, com ausência de peristalse e estreitamento na junção esofagogástrica." A descrição radiológica de alongamento com tortuosidade e esôfago apoiando-se no diafragma define o esôfago dolicomegaesôfago (em "sigmoide"), característico do Grupo IV da classificação radiológica de Rezende.

Raciocínio clínico

A classificação de Rezende gradua o megaesôfago pelo esofagograma contrastado em quatro grupos com base no calibre, retenção de contraste e morfologia do órgão:

• –Grupo I: calibre normal (< 4 cm), com discreta retenção de contraste e motilidade descoordenada.
• –Grupo II: dilatação leve a moderada (4 a 7 cm), com retenção de contraste mais evidente e ondas terciárias.
• –Grupo III: grande dilatação (7 a 10 cm), grande estase e acentuada hipotonia do corpo esofágico.
• –Grupo IV: diâmetro > 10 cm (dolicomegaesôfago), com grande retenção de conteúdo e perda do eixo retilíneo, dobrando-se sobre o diafragma.

A presença de dobramento e perda do eixo vertical afasta os grupos I a III, que mantêm a conformação retilínea do órgão, confirmando o enquadramento no Grupo IV.

Por que acontece

A destruição progressiva dos plexos mioentéricos (de Auerbach) leva à perda do peristaltismo e à hipertonia com ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Com a estase crônica e o aumento extremo da pressão intraluminal, a musculatura esofágica sofre atonia, dilatação maciça e alongamento longitudinal por gravidade, dobrando a víscera sobre a cúpula diafragmática.

Conduta

Para o megaesôfago Grupo IV (esôfago descompensado/sigmoide), o tratamento padrão-ouro é a esofagectomia subtotal (preferencialmente por via trans-hiatal ou videotoracolaparoscópica), com reconstrução do trânsito gastrointestinal por transposição gástrica ou coloplastia.

Em pacientes de alto risco cirúrgico ou sem condições clínicas para esofagectomia, alternativas de exceção incluem a cardiomiotomia de Heller com fundoplicatura associada à mucossectomia, a cirurgia de Serra-Dória (anastomose esôfago-gástrica látero-lateral com gastrectomia parcial em Y de Roux) ou gastrostomia descompressiva/alimentar. Procedimentos endoscópicos de dilatação têm eficácia nula ou temporária nessa fase e aumentam o risco de perfuração.

Como isso cai nas provas

• –Grupo III vs. Grupo IV de Rezende: ambos apresentam dilatação importante, mas o Grupo III mantém o esôfago retilíneo (calibre 7 a 10 cm), enquanto o Grupo IV apresenta perda do eixo com tortuosidade/dobramento sobre o diafragma e diâmetro > 10 cm.
• –Cardiomiotomia a Heller vs. Esofagectomia: a cardiomiotomia a Heller associada a fundoplicatura parcial é a indicação clássica para os Grupos II e III; para o Grupo IV (dolicomegaesôfago), a cirurgia indicada é a esofagectomia.
• –Acalasia primária vs. Megaesôfago chagásico: a apresentação radiológica e a classificação de Rezende são descritas de forma idêntica nas questões, porém a etiologia chagásica costuma ser sugerida por epidemiologia positiva, megacólon associado ou bloqueio de ramo direito no ECG.