Qual é o melhor exame de imagem para avaliar um paciente de 45 anos com dor abdominal difusa, que se manifesta intermitentemente e com piora progressiva há uma semana, e não melhora com analgésicos comuns?
A radiografia simples tem baixa sensibilidade para a maioria das causas de dor difusa, identificando apenas pneumoperitônio volumoso ou padrão obstrutivo evidente.
A ressonância é um método demorado, de acesso restrito no contexto de dor aguda/subaguda progressiva e reservada para situações de exceção (como gestantes).
O ultrassom sofre forte limitação técnica pelo gás intestinal na dor difusa, sendo indicado primariamente para hipocôndrio direito e pelve.
A tomografia computadorizada com contraste intravenoso (fases arterial e portal) é o padrão-ouro na investigação de dor abdominal difusa e progressiva no adulto.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo — Abordagem Geral › Semiologia e Diagnóstico do Abdome Agudo
O que decide a resposta
"Dor abdominal difusa, que se manifesta intermitentemente e com piora progressiva há uma semana, e não melhora com analgésicos comuns." Diante de dor abdominal indefinida e difusa no adulto, a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste intravenoso é o método de imagem de escolha e com maior acurácia diagnóstica.
Raciocínio clínico
O quadro de dor difusa e subaguda (1 semana de evolução) abre um leque amplo de diagnósticos diferenciais: isquemia mesentérica (arterial ou venosa), suboclusão intestinal, apendicite ou diverticulite atípica, pancreatite e afecções retroperitoneais.
A radiografia simples tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil apenas para triagem rápida de pneumoperitônio volumoso ou níveis hidroaéreos grosseiros. A ultrassonografia é excelente para hipocôndrio direito e pelve, mas perde resolução na dor difusa devido à interposição gasosa de alças intestinais. A ressonância magnética tem alta acurácia, porém é mais demorada, de menor disponibilidade e raramente indicada como primeira linha no abdome agudo.
A TC de abdome com contraste venoso e arterial permite avaliar detalhadamente a parede e o lúmen intestinal, a vascularização mesentérica, os órgãos sólidos, o peritônio e o retroperitônio em poucos segundos, definindo a conduta clínica ou cirúrgica.
Por que acontece
O contraste iodado intravenoso nas fases arterial e portal evidencia a perviedade dos vasos mesentéricos e o realce da parede intestinal. A tomografia não sofre interferência da interposição gasosa intestinal, permitindo mapear inflamações focais, líquido livre, coleções e alterações de perfusão em todo o abdome.
Conduta
Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso (com protocolo vascular/arterial quando houver suspeita de isquemia mesentérica), seguindo as recomendações do American College of Radiology (ACR Appropriateness Criteria) para dor abdominal inespecífica ou difusa.
Não solicitar TC sem contraste se o objetivo for avaliar processo inflamatório ou isquêmico, salvo contraindicação formal ao contraste iodado. Não postergar a investigação tomográfica insistindo em radiografias seriadas ou ultrassonografia quando o quadro for difuso e progressivo.
Como isso cai nas provas
- –Dor em hipocôndrio direito / suspeita biliar: o exame de escolha inicial é a ultrassonografia de abdome, enquanto na dor difusa/indeterminada a preferência é a TC com contraste.
- –Rotina de abdome agudo (radiografia de tórax e abdome): serve para rastrear rapidamente pneumoperitônio ou padrão obstrutivo evidente, mas a TC com contraste é o método definitivo para esclarecer a causa da dor persistente.
Para memorizar
- –Dor abdominal difusa, persistente ou de causa indefinida no adulto = TC de abdome com contraste IV
- –Dor em hipocôndrio direito ou suspeita ginecológica/pélvica = Ultrassonografia
- –Radiografia simples = triagem de perfuração grosseira e obstrução, mas não fecha a maioria dos diagnósticos
- –Fase arterial/contraste venoso = essencial para avaliar vasos mesentéricos e perfusão de alça
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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