Uma criança de 5 anos foi levada a um serviço de urgência por febre e dor abdominal difusa progressiva, que piorava ao tossir e andar, com três dias de evolução. Ao exame físico foi notada sensibilidade máxima da dor no quadrante inferior direito. Na oportunidade foram solicitados hemograma, que revelou leucocitose com desvio à esquerda e exame de urina, que não mostrou alterações significativas. Diante do quadro, assinale a alternativa correta.
O toque retal em crianças é traumático, de baixa acurácia e não deve ser realizado de rotina na suspeita de apendicite aguda.
A analgesia precoce é mandatória para alívio do sofrimento, não altera a precisão do exame físico e não mascara a irritação peritoneal.
A dor focal à palpação acompanhada de defesa muscular no ponto de McBurney é o achado semiológico mais consistente e preditivo de apendicite aguda.
A procalcitonina é um marcador de sepse/infecção bacteriana grave, mas tem baixa sensibilidade diagnóstica na apendicite inicial e não é recomendada como rotina diagnóstica.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Sensibilidade máxima da dor no quadrante inferior direito" somada à dor que piora ao tossir e andar em criança febril fecha a presença de irritação peritoneal localizada na fossa ilíaca direita. A sensibilidade focal associada à defesa ou rigidez na região do ponto de McBurney permanece como o achado semiológico mais sensível e confiável para o diagnóstico de apendicite aguda na faixa pediátrica.
Raciocínio clínico
Crianças pequenas (como nesta faixa de 5 anos) frequentemente iniciam com dor abdominal difusa e inespecífica, mas a evolução para dor localizada na fossa ilíaca direita com piora às manobras de aumento de pressão intra-abdominal (tosse e deambulação) aponta diretamente para inflamação do peritônio parietal adjacente ao apêndice.
No diagnóstico diferencial pediátrico, a adenite mesentérica cursa com pródromos virais e dor menos fixa, sem peritonismo marcante. A gastroenterite aguda apresenta diarreia profusa prévia ou concomitante e ausência de descompressão dolorosa localizada. Já infecções do trato urinário foram afastadas pelo exame de urina normal.
Práticas antigas como toque retal de rotina e restrição de analgesia foram completamente abandonadas na pediatria. A analgesia com opioides ou analgésicos comuns não mascara a irritação peritoneal e deve ser feita de imediato para conforto e facilitação do exame físico.
Por que acontece
A inflamação transmural do apêndice cecal atinge a serosa e o peritônio parietal da fossa ilíaca direita. Enquanto o peritônio visceral gera dor vaga mal localizada por inervação autonômica, o peritônio parietal recebe inervação somática espinhal, deflagrando dor pontual aguda e contração reflexa involuntária da musculatura abdominal (defesa/rigidez) quando comprimido ou movimentado.
Conduta
O manejo envolve controle imediato da dor (dipirona, anti-inflamatórios ou opioides conforme intensidade), hidratação venosa e avaliação cirúrgica pediátrica. Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), o ultrassom abdominal é o método de imagem de escolha para confirmação em crianças quando o quadro clínico não for categoricamente conclusivo, reservando-se a tomografia com contraste para casos de dúvida diagnóstica ou ultrassom inconclusivo.
O tratamento definitivo é a apendicectomia, preferencialmente laparoscópica, associada à antibioticoprofilaxia na indução anestésica. Jamais se deve postergar analgesia sob o pretexto de "não mascarar o abdome".
Como isso cai nas provas
- –Diverticulite aguda: dor no quadrante inferior esquerdo em pacientes idosos, enquanto a apendicite localiza-se na fossa ilíaca direita e acomete com frequência crianças e adultos jovens.
- –Pancreatite aguda: dor em faixa no andar superior do abdome associada a elevação de amilase e lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, sem ponto de sensibilidade focal em McBurney.
- –Adenite mesentérica: linfonodomegalia mesentérica em ultrassom após infecção de vias aéreas superiores, com abdome tipicamente compressível e sem descompressão dolorosa localizada.
Para memorizar
- –Sensibilidade e defesa no ponto de McBurney = sinal semiológico mais confiável de apendicite
- –Analgesia deve ser feita precocemente e NÃO mascara o abdome agudo
- –Toque retal de rotina foi abandonado na apendicite pediátrica
- –Exame de imagem de escolha na criança é o ultrassom (evita radiação)
- –Leucocitose com desvio corrobora a suspeita, mas não fecha diagnóstico isoladamente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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