Manoela, 14 anos, procurou serviço de pronto atendimento referindo ter iniciado há 7 dias quadro de odinofagia associado a febre (38,5°C), cefaleia e adinamia. Relata ter iniciado uso de amoxicilina há quatro dias, sem melhora do quadro. Ao exame físico, você observa exantema maculopapular em tronco, orofaringe hiperemiada com placas acinzentadas, linfonodomegalia cervical com linfonodos com cerca de 1 cm de diâmetro, móveis, fibroelásticos e levemente dolorosos, sem alterações cardiorrespiratórias, fígado palpável a 4 cm do RCD e doloroso, baço há 6 cm do RCE. Foram realizados os seguintes exames complementares: Hemograma: Hb: 12,5; Ht: 38,7%; Leucócitos: 14.300 céls/mm³ com linfócitos atípicos: 67,5%, segmentados: 27,4%, eosinófilos 0,5%. Plaquetas: 120.000 /mm³, PCR: 35 mg/L, Transaminases: TGO 110 U/L; TGP 171 U/L. Considerando a principal hipótese diagnóstica, é correto afirmar:
O ácido acetilsalicílico é formalmente contraindicado em infecções virais agudas na infância e adolescência justamente por estar associado ao desencadeamento da síndrome de Reye.
A marca registrada da mononucleose infecciosa no hemograma é a leucocitose com linfocitose e presença marcante de linfócitos atípicos (frequentemente > 10% do total de leucócitos).
A corticoterapia está justamente indicada (e não contraindicada) nas situações de complicação grave, como risco de obstrução de vias aéreas superiores, trombocitopenia grave ou anemia hemolítica autoimune.
A mononucleose é uma infecção viral autolimitada; o exantema decorre da reação típica entre o vírus e a aminopenicilina, não havendo indicação de troca de antibiótico, mas sim de sua suspensão.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Outras Viroses Exantemáticas
O que decide a resposta
A presença de "linfócitos atípicos: 67,5%" associada a odinofagia com placas, esplenomegalia volumosa e exantema após início de amoxicilina fecha o diagnóstico de mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr).
O achado laboratorial marcante da síndrome é a linfocitose com atipia linfocitária (usualmente ≥ 10% no sangue periférico).
Raciocínio clínico
A tríade clássica de febre, faringite exsudativa e linfonodomegalia (especialmente cervical posterior), somada à esplenomegalia e elevação de transaminases, compõe a síndrome mononucleosídea.
No diagnóstico diferencial, a faringite por Streptococcus pyogenes não causa esplenomegalia nem atipia linfocitária exuberante, além de responder à amoxicilina em 48 a 72 horas. A infecção por Citomegalovírus (CMV) cursa de forma semelhante, porém a faringite exsudativa e a linfonodomegalia exuberante são bem menos proeminentes que na infecção pelo EBV.
A piora ou o surgimento do exantema maculopapular difuso 2 a 10 dias após o uso de aminopenicilinas (como amoxicilina ou ampicilina) ocorre em até 80-90% dos pacientes com mononucleose, reforçando a etiologia viral e afastando falha terapêutica bacteriana.
Por que acontece
O vírus Epstein-Barr infecta linfócitos B por meio do receptor CD21. Em resposta, ocorre uma intensa proliferação de linfócitos T CD8+ citotóxicos reativos contra as células B infectadas — esses linfócitos T ativados, grandes e pleomórficos, são exatamente os linfócitos atípicos vistos no sangue.
O exantema induzido por amoxicilina decorre de uma reação imunomediada transitória e tardia causada pela ativação policlonal de linfócitos na vigência da viremia, sem configurar alergia verdadeira à penicilina para o resto da vida.
Conduta
O tratamento da mononucleose infecciosa é de suporte clínico, incluindo repouso, hidratação e analgesia/antitérmicos simples como dipirona ou paracetamol. Deve-se suspender imediatamente a amoxicilina.
Orientar afastamento de esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas (ou enquanto persistir a esplenomegalia) para prevenir a temida rotura esplênica.
O uso de corticosteroides (como prednisona 1 mg/kg/dia por tempo curto) não é de rotina, mas está formalmente indicado em complicações graves: obstrução iminente de vias aéreas por hipertrofia amigdaliana, anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia imune grave. O AAS é contraindicado pelo risco de síndrome de Reye em infecções virais.
Como isso cai nas provas
- –Faringoamigdalite estreptocócica: também causa febre e exsudato amigdaliano, mas não causa hepatoesplenomegalia e apresenta leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, sem linfócitos atípicos relevantes.
- –Mononucleose por CMV: produz síndrome mononucleosídea (febre prolongada, atipia linfocitária, hepatite), mas cursa com faringite frustra ou ausente e sorologia heterófila (reação de Paul-Bunnell / Monospot) invariavelmente negativa.
- –Doença de Kawasaki: exige febre persistente por ≥ 5 dias associada a alterações mucocutâneas, mas cursa com neutrofilia importante, plaquetose (tardia) e ausência de atipia linfocitária.
Para memorizar
- –Mononucleose (EBV): febre + faringite exsudativa + linfonodomegalia + esplenomegalia
- –Linfócitos atípicos: são linfócitos T CD8+ ativados contra linfócitos B infectados
- –Amoxicilina na mononucleose: desencadeia exantema maculopapular (não é alergia definitiva)
- –Esportes de contato: suspender por 3-4 semanas pelo risco de rotura de baço
- –Corticoide na mononucleose: reservado para obstrução de via aérea, plaquetopenia grave ou anemia hemolítica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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