Um lactente de 10 meses é trazido ao pronto-socorro com queixa de choro persistente e irritabilidade, especialmente nas trocas de fralda. A mãe relata que o bebê tem apresentado fezes pastosas e com sangue vivo. Ao exame físico, observa-se uma criança com estado geral preservado, hidratada, e uma grande área perianal vermelha e úmida, com múltiplas erosões superficiais. Com base nesse quadro clínico, qual é o diagnóstico mais provável?
A proctocolite alérgica manifesta-se por hematoquezia e fezes irritativas em lactente em bom estado geral, hidratado e afebril.
A infecção por rotavírus causa diarreia aquosa profusa e vômitos incoercíveis com risco rápido de desidratação, sem sangramento vivo isolado com estado geral preservado.
O megacólon congênito cursa com constipação intestinal crônica, retardo na eliminação de mecônio e distensão abdominal importante, não com quadro de diarreia sanguinolenta em lactente eutrófico.
A infecção por Salmonella provoca enterite invasiva com febre alta, queda marcante do estado geral e risco de bacteremia em menores de 1 ano.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Dermatoses Pediátricas
O que decide a resposta
"Fezes pastosas e com sangue vivo" em lactente com "estado geral preservado, hidratada" e lesão erosiva perianal. A presença de sangramento retal vivo (hematoquezia) em lactente sem toxemia e com desenvolvimento adequado é o marcador definitivo de proctocolite induzida por proteína alimentar, a manifestação não IgE mediada mais frequente da alergia à proteína do leite de vaca (APLV).
Raciocínio clínico
O sangramento intestinal baixo no primeiro ano de vida exige a diferenciação entre causas cirúrgicas, infecciosas e alérgicas.
A conservação do estado geral, ausência de febre e hidratação preservada afastam enterites invasivas infecciosas. A dermatite perianal exuberante com erosões decorre do contato frequente com fezes ácidas e mediadores inflamatórios locais resultantes da proctite alérgica.
No diagnóstico diferencial, a diarreia bacteriana por Salmonella causaria febre alta, prostração e desidratação. A infecção por rotavírus gera diarreia aquosa profusa e vômitos, não hematoquezia isolada com estado geral preservado. A doença de Hirschsprung cursa com história de retardo na eliminação de mecônio, constipação crônica e distensão abdominal grave, e não diarreia sanguinolenta em lactente eutrófico.
Por que acontece
A proctocolite alérgica é uma reação não mediada por IgE, com resposta celular inflamatória (infiltrado de eosinófilos e linfócitos) limitada ao cólon distal e reto. A inflamação da mucosa produz fragilidade capilar local e sangramento com muco, enquanto a eliminação de fezes ricas em mediadores inflamatórios associada à umidade da fralda desencadeia dermatite irritativa perianal e erosões.
Conduta
Dieta de exclusão da proteína do leite de vaca e derivados, conforme o Consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e ESPGHAN.
Se a criança estiver em aleitamento materno, realiza-se a dieta de exclusão na mãe com suplementação de cálcio (1.000 mg/dia); se em uso de fórmula infantil, prescreve-se fórmula extensamente hidrolisada (ou fórmula de aminoácidos se houver falha ou anafilaxia prévia).
Para a área perianal, institui-se cuidados de barreira com pomada à base de óxido de zinco e higienização suave com água morna, sem lenços umedecidos. Não indicar antibióticos ou antidiarreicos, que são contraindicados e aumentam o risco de complicações.
Como isso cai nas provas
- –Proctocolite alérgica versus Gastroenterite bacteriana invasiva (Salmonella ou Shigella): a proctocolite mantém estado geral preservado e lactente afebril; as enterites invasivas cursam com toxemia, febre alta e desidratação.
- –Proctocolite alérgica versus Invaginação intestinal: a invaginação se manifesta com crises paroxísticas de dor em cólica intensa, palidez, massa em formato de salsicha palpável no abdome e fezes com aspecto de "geleia de framboesa".
Para memorizar
- –Sangue vivo nas fezes + lactente com bom estado geral = proctocolite alérgica (APLV)
- –Reação não mediada por IgE com infiltrado eosinofílico no reto
- –Conduta: dieta de exclusão do leite de vaca (da mãe que amamenta ou fórmula extensamente hidrolisada)
- –Gastroenterite bacteriana dá febre e prostração; alergia alimentar mantém a criança bem
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