O que decide a resposta

"Paciente do sexo masculino, 45 anos, com diagnóstico de doença renal crônica [...] dor lombar persistente [...] exame de imagem para esclarecimento diagnóstico e avaliação de complicações."

A tomografia computadorizada sem contraste de abdome e pelve é o exame padrão-ouro para investigar dor lombar de origem urológica/retroperitoneal (como litíase urinária obstrutiva e suas complicações), oferecendo sensibilidade superior a 95% sem expor o paciente com doença renal crônica ao risco de nefropatia induzida por contraste.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica da dor lombar aguda ou persistente no pronto atendimento busca identificar causas obstrutivas, litíase urinária, infecções complicadas e diagnósticos diferenciais retroperitoneais.

A ultrassonografia de vias urinárias é um exame excelente para avaliar dilatação do sistema pielocalicinal (hidronefrose) e cálculos na junção pieloureteral ou vesicoureteral. No entanto, sua sensibilidade para cálculos de ureter médio é limitada pela interposição de alças intestinais, além de depender do operador.

A radiografia simples de abdome não visualiza parênquima renal ou estruturas retroperitoneais de forma direta, deixando passar cálculos radiotransparentes (como ácido úrico) e cálculos pequenos (< 5 mm).

A ressonância magnética não é exame de primeira escolha para litíase urinária e dor lombar aguda. Além disso, o uso de contraste paramagnético (gadolínio) em pacientes com taxa de filtração glomerular reduzida traz risco de fibrose sistêmica nefrogênica.

Assim, a TC helicoidal sem contraste consolida-se como a melhor ferramenta: detecta localização e tamanho de cálculos, mede a atenuação em unidades Hounsfield, avalia sinais secundários de obstrução (densificação da gordura perirrenal, hidronefrose) e rastreia diagnósticos diferenciais retroperitoneais.

Por que acontece

Mais de 99% dos cálculos urinários possuem densidade radiológica elevada na tomografia (habitualmente > 300 a 400 unidades Hounsfield), tornando-os facilmente visíveis mesmo sem contraste intravenoso. Além disso, a TC avalia a anatomia retroperitoneal e o tecido perirrenal em cortes finos, identificando coleções e estriação inflamatória.

Conduta

Solicitar tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste (preferencialmente protocolo de baixa dose), de acordo com as diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da American Urological Association (AUA).

Não prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para este paciente específico devido ao risco de piora aguda da função renal sobreposta à doença renal crônica de base, priorizando opioides (como tramadol ou morfina) e antiespasmódicos para analgesia. Evitar o uso de contraste iodado intravenoso na ausência de indicação estrita.

Como isso cai nas provas

• –Ultrassonografia vs Tomografia sem contraste: a ultrassonografia é o exame de escolha inicial na gestante, na criança e em cenários sem tomógrafo disponível, enquanto a TC sem contraste é o método de escolha no adulto no pronto-socorro.
• –Ressonância com contraste em DRC: o gadolínio em DRC avançada (taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73 m²) associa-se à fibrose sistêmica nefrogênica, contraindicando o seu uso indiscriminado.
• –Radiografia de abdome: não é método de escolha por ter sensibilidade inferior (50-60%) e não delimitar o retroperitônio.