Uma gestante de 32 semanas com história de hipertensão crônica pré gestacional. Está em uso de metildopa 1.000 mg/dia desde o início da gestação, com bom controle pressórico. Realizou uma ultrassonografia há 2 dias evidenciando peso fetal estimado no percentil 10, líquido amniótico de volume normal e boa movimentação fetal. Considerando o quadro descrito e a possibilidade de repercussão hemodinâmica crônica no feto, analise as opções abaixo e assinale a propedêutica complementar indicada neste momento:
A dopplerfluxometria fetal é o método padrão para avaliar a resistência vascular placentária e os padrões de redistribuição hemodinâmica crônica do feto (centralização).
A cardiotocografia avalia a resposta cardíaca fetal a insultos agudos de hipoxemia/acidemia, não sendo o exame padrão para o diagnóstico de comprometimento vascular crônico inicial.
O ecocardiograma fetal rastreia anomalias estruturais cardíacas e arritmias fetais, não a hemodinâmica da insuficiência uteroplacentária.
O perfil biofísico fetal monitora sinais biofísicos de oxigenação aguda do sistema nervoso central, apresentando-se normal na maioria dos fetos com insuficiência crônica ainda compensados.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Crescimento Fetal Restrito e Macrossomia
O que decide a resposta
"História de hipertensão crônica", "peso fetal estimado no percentil 10" e a suspeita de "repercussão hemodinâmica crônica no feto". A associação de fator de risco vascular materno com peso fetal no limite inferior (percentil 10) impõe a avaliação da função placentária e do fluxo vascular fetal, sendo o Doppler fetal o exame de escolha para detectar insuficiência placentária e centralização de fluxo.
Raciocínio clínico
Gestantes com hipertensão crônica têm risco aumentado de doença vascular placentária e restrição de crescimento fetal (RCF). Diante de um feto com peso fetal estimado no percentil 10, a prioridade é diferenciar o feto constitucionalmente pequeno (PIG constitucional) daquele que sofre por insuficiência uteroplacentária (RCF).
O Dopplerfluxometria (artérias uterinas, artéria umbilical e artéria cerebral média) é o único método capaz de avaliar a resistência vascular placentária e a resposta hemodinâmica fetal crônica à hipóxia (redistribuição de fluxo ou centralização fetal).
A cardiotocografia e o perfil biofísico fetal avaliam o estado metabólico agudo e a oxigenação tecidual atual (acidemia/asfixia aguda), sendo normais nos estágios iniciais de insuficiência placentária crônica com feto ainda compensado. O ecocardiograma fetal tem indicação para malformações cardíacas estruturais ou arritmias, sem papel no rastreio funcional de insuficiência placentária crônica.
Por que acontece
Na hipertensão arterial materna, a invasão trofoblástica incompleta das artérias espiraladas mantém a circulação placentária em regime de alta resistência. O feto responde à hipóxia crônica com vasoconstrição periférica e vasodilatação de órgãos nobres (cérebro, coração e suprarrenais) — a chamada centralização fetal, identificada precocemente pela alteração do fluxo à dopplerfluxometria.
Conduta
Realizar dopplerfluxometria obstétrica (avaliando artéria umbilical, artéria cerebral média e a relação cérebro-placentária), associada ao acompanhamento do crescimento fetal por ultrassonografia a cada 2 a 3 semanas e controle do volume de líquido amniótico, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
Cardiotocografia e perfil biofísico fetal passam a ser realizados em conjunto se houver alteração dopplervelocimétrica ou piora clínica materno-fetal. Não se indica interrupção da gestação de forma profilática com feto compensado e sem sinais de gravidade.
Como isso cai nas provas
Doppler versus Cardiotocografia / Perfil Biofísico Fetal: o Doppler avalia acometimento hemodinâmico crônico e reserva placentária; a CTG e o PBF avaliam hipóxia e acidemia aguda (feto descompensado).
PIG constitucional versus RCF verdadeiro: o PIG apresenta Doppler normal, líquido amniótico normal e mantém sua curva de crescimento genético; o RCF cursa com Doppler alterado (aumento de resistência na artéria umbilical, queda da resistência na cerebral média) e/ou oligoâmnio associado.
Para memorizar
- –Hipertensão + feto no percentil ≤ 10 = suspeita de RCF / insuficiência placentária
- –Exame para repercussão hemodinâmica crônica: Doppler fetal
- –Centralização fetal: aumento de resistência na umbilical + vasodilatação na cerebral média
- –Cardiotocografia e Perfil Biofísico Fetal: avaliam hipoxemia e sofrimento fetal agudo
- –Ecocardiograma fetal: indicado para arritmias e cardiopatias congênitas estruturais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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