Paciente, 32 anos, G3P2, subiu à maternidade após parto vaginal, sem intercorrências, de uma gestação de termo. Ela expressa desejo de começar um método contraceptivo eficaz imediatamente, mas relata história de cefaleia com aura. Qual é a melhor opção de contracepção para o puerpério imediato neste caso?
O DIU de cobre não contém estrogênio (é seguro na cefaleia com aura) e tem recomendação Categoria 1 da OMS para inserção nas primeiras 48 horas pós-parto.
O anel vaginal é um método combinado (contém etinilestradiol e etonogestrel), sendo Categoria 4 da OMS tanto pela cefaleia com aura quanto pelo puerpério imediato.
O adesivo transdérmico libera estrogênio e progestágeno continuamente, estando contraindicado de forma absoluta pelo risco trombótico associado à aura e ao puerpério.
O contraceptivo oral combinado contém estrogênio, método Categoria 4 da OMS para portadoras de enxaqueca com aura e no puerpério precoce.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Subiu à maternidade após parto vaginal... puerpério imediato" somado a "história de cefaleia com aura". A enxaqueca com aura contraindica formalmente qualquer método com estrogênio (Categoria 4 da OMS), enquanto o DIU de cobre pode ser inserido no pós-parto imediato (até 48 horas) e é Categoria 1 para ambas as condições.
Raciocínio clínico
A análise aqui exige cruzar duas variáveis clínicas: o momento pós-parto imediato e o antecedente de enxaqueca com aura.
A presença de aura neurológica proíbe o uso de estrogênio pelo risco inaceitável de acidente vascular cerebral isquêmico. Com isso, eliminam-se em bloco o anel vaginal, o adesivo transdérmico e o contraceptivo oral combinado — todos métodos combinados (Categoria 4). Além disso, no puerpério imediato, o estrogênio também é contraindicado pelo estado de hipercoagulabilidade fisiológico do pós-parto e pelo impacto negativo na lactogênese.
Resta a opção não hormonal de longa duração: o dispositivo intrauterino (DIU) de cobre. Ele é classificado como Categoria 1 se inserido nas primeiras 48 horas pós-parto (ou após 4 semanas), sendo a escolha para início imediato ainda na maternidade.
Por que acontece
O estrogênio eleva a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais, somando-se à disfunção endotelial e à vaso-oclusão transitória presentes na fisiopatologia da enxaqueca com aura. Essa combinação multiplica exponencialmente o risco de trombose arterial e AVC isquêmico.
Conduta
Inserção de DIU de cobre pós-parto imediato (idealmente até 10 a 15 minutos após a dequitação da placenta, ou nas primeiras 48 horas de puerpério), conforme os critérios de elegibilidade médica da OMS (6ª edição, 2025) e Febrasgo.
Não prescrever nenhum método hormonal combinado (pílula combinada, anel, adesivo ou injetável mensal) para pacientes com antecedente de aura ou durante o puerpério precoce. Se o DIU de cobre não estivesse disponível ou a paciente recusasse, métodos de progestágeno isolado (como implante subdérmico, minipílula ou injetável trimestral de AMPD) seriam alternativas hormonais seguras (Categoria 2 na enxaqueca com aura e no puerpério imediato).
Como isso cai nas provas
A enxaqueca com aura se confunde com:
- –Enxaqueca SEM aura: sem aura e com idade < 35 anos, o método combinado pode ser Categoria 2; com aura (em qualquer idade), vira Categoria 4 absoluta.
- –Momento de inserção do DIU no pós-parto: seguro nas primeiras 48 horas (Categoria 1 para cobre; Categoria 2 para levonorgestrel) e após 4 semanas (Categoria 1). A janela proibitiva/desfavorável vai de 48 horas a 4 semanas pós-parto (Categoria 3), pelo risco elevado de perfuração uterina e expulsão durante a involução miometrial rápida.
Para memorizar
- –Enxaqueca com aura = estrogênio PROIBIDO (Categoria 4 da OMS) em qualquer idade
- –Puerpério imediato (< 48h) = DIU de cobre é Categoria 1
- –Janela de inserção do DIU pós-parto: até 48h (pode) / de 48h a 4 semanas (esperar, Categoria 3) / após 4 semanas (pode)
- –Anel vaginal, adesivo e pílula combinada compartilham as mesmas contraindicações do componente estrogênico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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