O que decide a resposta

"Mulher de 50 anos", "na menopausa faz cinco anos", com "massa anexial complexa, com áreas císticas e sólidas, de aproximadamente 15 cm" e "CA-125 elevado".

A combinação de pós-menopausa, lesão volumosa heterogênea com componente sólido e marcador tumoral elevado aponta fortemente para neoplasia maligna epitelial, sendo o cistadenocarcinoma seroso o subtipo histológico maligno mais prevalente do ovário.

Raciocínio clínico

O raciocínio parte da estratificação de risco para malignidade ovariana. Lesões anexiais na pós-menopausa exigem atenção redobrada, pois a presença de cistos funcionais fisiológicos é improvável nessa faixa etária.

No diagnóstico diferencial:

• –Cisto funcional ovariano ocorre por falha de ovulação ou regressão do corpo lúteo, sendo exclusivo de mulheres em idade fértil (menacme).
• –Teratoma cístico maduro é uma neoplasia benigna de células germinativas, típica de mulheres jovens (segunda e terceira décadas), que ao ultrassom apresenta hiperecogenicidade com atenuação acústica posterior (presença de gordura/dentes/cabelo) e não costuma cursar com CA-125 expressivamente elevado.
• –Cistoadenoma seroso é uma neoplasia benigna epitelial que se apresenta tipicamente como cisto unilocular ou multilocular de paredes finas e conteúdo anecoico, sem projeções sólidas importantes e geralmente sem elevação acentuada de CA-125.

A presença de componentes sólidos, grandes dimensões (15 cm) e CA-125 elevado na pós-menopausa sela a suspeita do tumor maligno: o cistadenocarcinoma seroso.

Por que acontece

A maioria dos carcinomas serosos de alto grau origina-se de lesões precursoras no epitélio fimbrial da tuba uterina (neoplasia intraepitelial tubária serosa - STIC) que se implantam no ovário. A proliferação desordenada gera neoangiogênese, áreas de necrose e projeções sólidas papilíferas intra e extracísticas, além de esfoliação celular para a cavidade peritoneal com produção de CA-125 pelo mesotélio irritado.

Conduta

A conduta padrão diante de massa anexial com alto risco de malignidade na pós-menopausa é o estadiamento cirúrgico completo associado à cito-redução primária máxima (cirurgia aberta por laparotomia mediana xifopúbica).

O procedimento inclui inventário da cavidade, coleta de líquido peritoneal para citologia oncótica, histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia infracólica, linfadenectomia pélvica e retroperitoneal (para-aórtica) e biópsias peritoneais múltiplas, seguindo as diretrizes da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO 2021) e da Rede Nacional de Câncer dos EUA (NCCN 2024).

Punção percutânea ou biópsia prévia da lesão é contraindicada, pelo risco de rotura capsular e disseminação peritoneal de células neoplásicas (transformando um estadiamento inicial em avançado).

Como isso cai nas provas

• –Cistoadenoma seroso: lesão benigna de paredes finas e conteúdo líquido límpido, anecoico ao ultrassom; o cistadenocarcinoma seroso apresenta vegetações internas, septos espessos (> 3 mm), vascularização de baixa resistência ao Doppler e áreas sólidas.
• –Cisto funcional (folicular ou de corpo lúteo): restrito a mulheres em idade reprodutiva, com resolução espontânea em 4 a 8 semanas; na pós-menopausa, massas complexas nunca devem ser atribuídas a cistos funcionais.
• –Teratoma maduro (cisto dermoide): caracterizado por ecogenicidade mista com sombra acústica e focos hiperecogênicos (nódulo de Rokitansky), acometendo predominantemente pacientes jovens (< 30 anos).