O que decide a resposta

"Colo uterino está entreaberto" e ultrassom com "saco gestacional próximo ao orifício interno do colo", associados a sangramento, hematoma extenso e bradicardia embrionária grave (BCE de 60 bpm, abaixo do limite de ≥ 110-120 bpm esperado para 8 semanas).

A presença de sangramento com colo uterino pérvio/aberto e saco gestacional ainda no interior da cavidade uterina sela o diagnóstico de abortamento inevitável.

Raciocínio clínico

O sangramento na primeira metade da gestação exige uma avaliação sistemática em duas etapas: o exame especular/toque (estado do colo) e a ultrassonografia transvaginal.

No diagnóstico diferencial:

• –Na ameaça de abortamento, há sangramento e cólica, porém o colo uterino encontra-se estritamente fechado e a vitalidade embrionária está preservada.
• –No abortamento retido, o orifício cervical também permanece fechado, mas com constatação de parada do desenvolvimento embrionário (ausência de batimentos).
• –No abortamento completo, todo o conteúdo ovular já foi eliminado, o endométrio apresenta espessura fina (< 15 mm) e o colo tende a se fechar.
• –No abortamento incompleto, o colo está aberto, mas visualizam-se apenas restos ovulares e ecos amorfos espessados intracavitários (> 15 mm), sem saco gestacional íntegro.

Como o colo está aberto e o saco gestacional ainda se encontra no útero (já descendente em direção ao orifício interno, com bradicardia crítica), o processo de expulsão não pode mais ser revertido.

Por que acontece

O descolamento coriodecidual extenso gerou hematoma volumoso e hipóxia embrionária grave (manifestada pela bradicardia de 60 bpm). Esse processo deflagra a liberação local de prostaglandinas, produzindo contrações miometriais intensas (cólicas) e esvaecimento com abertura do orifício cervical interno.

Conduta

Esvaziamento uterino planejado, sendo a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) a primeira escolha em gestações até 12 semanas por apresentar menor taxa de complicações e menor tempo de internação quando comparada à curetagem uterina (Diretrizes de Atenção ao Abortamento do Ministério da Saúde e FEBRASGO). O uso de misoprostol pode ser empregado para preparo cervical ou como conduta farmacológica.

Não esquecer de checar a tipagem sanguínea e Coombs indireto: se a mulher for Rh negativo não sensibilizada, deve-se prescrever a imunoglobulina anti-D intramuscular em até 72 horas para profilaxia de aloimunização.

Como isso cai nas provas

Ameaça de abortamento: separa-se pelo colo fechado ao toque e feto com vitalidade mantida, em contraste com o colo aberto do abortamento inevitável.

Abortamento retido: separa-se pela ausência de batimentos cardíacos fetais em embrião com CCN ≥ 7 mm, cursando com colo uterino invariavelmente fechado.

Gravidez ectópica: separa-se pela ausência de saco gestacional intrauterino à ultrassonografia e identificação de massa anexial ou líquido livre na cavidade pélvica.