O que decide a resposta

"Primigesta de 32 anos, previamente hígida, pré-natal sem intercorrências até o momento, com 28 semanas de gestação [...] PA 160/100 mmHg" acompanhada de cefaleia intensa e dor abdominal. O início de hipertensão após a 20ª semana em mulher previamente normotensa, associado a manifestações de disfunção orgânica ou sintomas de iminência, define pré-eclâmpsia.

Raciocínio clínico

A abordagem das síndromes hipertensivas na gestação parte do momento do diagnóstico e da presença de repercussões sistêmicas.

Como a paciente era previamente hígida e abriu o quadro com 28 semanas, afastamos hipertensão arterial crônica (que se manifesta antes de 20 semanas).

A diferenciação entre hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia baseia-se na presença de proteinúria (≥ 300 mg/24h ou relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3) ou, na sua ausência, de sinais de disfunção de órgãos-alvo e sintomas neurológicos/visuais/hepáticos. A presença de níveis pressóricos graves (PAS ≥ 160 mmHg) somada a sintomas como cefaleia intensa e dor abdominal difusa/epigástrica caracteriza pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.

A síndrome HELLP é uma complicação grave da pré-eclâmpsia definida por critérios laboratoriais específicos (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia), os quais não foram fornecidos no enunciado.

Por que acontece

Ocorre falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas (entre a 16ª e 20ª semana), mantendo esses vasos com alta resistência e baixa complacência.

Isso gera isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna, desencadeando disfunção endotelial sistêmica, vasoespasmo generalizado (responsável pelo pico pressórico e cefaleia) e aumento da permeabilidade capilar.

Conduta

Internação hospitalar imediata e estabilização materna. A conduta medicamentosa mandatória inclui sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan, como dose de ataque de 4 g IV seguida de manutenção) para profilaxia de crises convulsivas (eclâmpsia), além de anti-hipertensivo de ação rápida para níveis de PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (hidralazina IV 5 mg a cada 20 minutos ou nifedipino oral 10 a 20 mg), conforme a FEBRASGO 2023.

Avaliar vitalidade fetal e solicitar exames laboratoriais urgentes (hemograma com plaquetas, transaminases, creatinina, bilirrubinas, DHL e proteinúria). O parto é a resolução definitiva, mas em fetos prematuros extremos (< 34 semanas), a interrupção pode ser postergada brevemente para corticoterapia se houver estabilidade materna e fetal rigorosamente monitorada.

Não administrar diuréticos nem IECA/BRA (contraindicados na gestação pelo risco de oligoidrâmnio e malformações).

Como isso cai nas provas

• –Hipertensão arterial crônica: a pressão arterial já era elevada antes da gestação ou antes de 20 semanas, enquanto a pré-eclâmpsia surge tipicamente a partir da 20ª semana.
• –Hipertensão gestacional: hipertensão nova após 20 semanas sem proteinúria e sem sinais de disfunção orgânica; a presença de sintomas de gravidade (cefaleia, dor em hipocôndrio direito) ou lesão de órgão-alvo transforma o diagnóstico em pré-eclâmpsia.
• –Síndrome HELLP: exige confirmação laboratorial da tríade (plaquetas < 100.000/mm³, AST/ALT ≥ 2× o limite superior e LDH > 600 U/L com esquizócitos), diferenciando-se da pré-eclâmpsia puramente clínica.