O que decide a resposta

"Dor abdominal aguda, hipotensão, taquicardia e sangramento vaginal profuso" associados a "rigidez abdominal difusa e dor à palpação" às 37 semanas de gestação. A tríade de dor súbita, sangramento genital e hipertonia uterina (abdome em tábua) fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Diante de gestação a termo com choque hipovolêmico materno, a intervenção imediata mandatória é a cesariana de emergência.

Raciocínio clínico

O sangramento na segunda metade da gestação associado a dor e hipertonia uterina direciona imediatamente para o DPP.

No diagnóstico diferencial das hemorragias do terceiro trimestre:

• –Placenta prévia: cursa com sangramento indolor, de cor vermelho-rutilante e tônus uterino normal (útero relaxado).
• –Rotura uterina: costuma ocorrer durante o trabalho de parto em pacientes com cesariana prévia; apresenta dor lancinante que subitamente diminui, parada das contrações, subida da apresentação fetal e palpação facilitada de partes fetais fora do útero.
• –Vasa prévia: o sangramento ocorre no momento da amniorrexe (rotura das membranas) e leva a bradicardia fetal imediata, mas sem repercussão hemodinâmica materna e sem hipertonia.

Nossa paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico decorrente de DPP grave. A conduta definitiva exige interrupção imediata da gestação pela via mais rápida, que na vigência de instabilidade e fora do período expulsivo é a via cirúrgica.

Por que acontece

A ruptura de artérias deciduais espiraladas gera um hematoma retroplacentário que desseca a interface materno-fetal. A infiltração de sangue e a liberação de tromboplastina tecidual no miométrio provocam contrações tetânicas e sustentadas (hipertonia uterina dolorosa), enquanto a hemorragia materna e a perda da área de troca gasosa causam choque e hipóxia fetal.

Conduta

Cesariana de emergência, executada em paralelo com a reanimação hemodinâmica imediata: obtenção de dois acessos venosos periféricos calibrosos (jelco 14 ou 16), infusão rápida de cristaloides e ativação do protocolo de transfusão maciça conforme a estabilidade hemodinâmica (FEBRASGO / Protocolos de Obstetrícia do Ministério da Saúde).

O parto por via vaginal no DPP só é aceitável se o feto estiver morto com a mãe hemodinamicamente estável, ou se a paciente já se encontrar no período expulsivo iminente com feto vivo e vitalidade preservada. Não administrar ocitocina em bólus nem aguardar analgesia oral ou trabalho de parto diante de instabilidade materna.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: sangramento indolor, de início insidioso e vermelho-vivo, com tônus uterino preservado e ausência de hipertonia.
• –Rotura uterina: dor intensa com sensação de rasgamento seguida de alívio momentâneo, com perda das contrações uterinas e partes fetais facilmente palpáveis no abdome.
• –Vasa prévia: sangramento que ocorre simultaneamente à amniorrexe, com sofrimento fetal agudo grave e sinais vitais maternos preservados.