O que decide a resposta

"Ferida cirúrgica com bordas edemaciadas, eritematosas e com secreção purulenta", associada a "contagem elevada de leucócitos e um aumento nos níveis de proteína C reativa". A presença de pus impõe a abertura de pontos e drenagem ampla, enquanto a repercussão inflamatória sistêmica (leucocitose e PCR elevada) torna mandatória a associação de antibioticoterapia sistêmica.

Raciocínio clínico

O quadro é de infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional após uma cirurgia de emergência classificada como infectada (perfuração por diverticulite).

O primeiro passo diante de qualquer coleção purulenta em parede abdominal é o tratamento mecânico: abrir os pontos da incisão, drenar todo o conteúdo purulento, inspecionar a fáscia aponeurótica para descartar deiscência profunda e lavar a ferida.

Diferenciar a necessidade de antibiótico é o ponto central: em infecções superficiais restritas, sem celulite peri-incisional e sem sinais sistêmicos, a simples drenagem mecânica basta. No entanto, a elevação de leucócitos e de PCR, somada ao eritema das bordas e ao histórico de peritonite fecal/purulenta, exige cobertura antimicrobiana sistêmica dirigida à flora provável.

Por que acontece

A contaminação da parede abdominal por patógenos entéricos e cutâneos durante a laparotomia de emergência gerou proliferação bacteriana no subcutâneo. O recrutamento em massa de neutrófilos forma o exsudato purulento, e a liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-α) estimula a produção hepática de PCR e a desmarginação de leucócitos na medula óssea.

Conduta

Abertura imediata dos pontos da ferida cirúrgica, drenagem ampla da secreção, desbridamento de tecidos desvitalizados, lavagem com soro fisiológico e cicatrização por segunda intenção (ou fechamento terciário posterior), associada à antibioticoterapia sistêmica empírica com cobertura para flora entérica e cutânea (como ceftriaxona associada a metronidazol), orientada pelas diretrizes de infecção cirúrgica do CDC e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Pomadas tópicas não têm penetração tecidual adequada para tratar coleções purulentas ou infecções com repercussão sistêmica, e manter a ferida fechada sob observação prolongada favorece o avanço da infecção para planos profundos e sepse.

Como isso cai nas provas

• –Seroma pós-operatório: apresenta abaulamento e drenagem de líquido citrino/amarelado claro, sem eritema importante, febre ou leucocitose, sendo tratado com aspiração estéril ou compressas mornas.
• –Hematoma de parede: manifesta-se tipicamente nas primeiras 24-48 horas com saída de sangue escuro ou coágulos e equimose, sem sinais de toxicidade sistêmica imediata.
• –ISC superficial localizada (sem repercussão sistêmica): exige apenas retirada de pontos e drenagem mecânica, sem indicação de antibiótico sistêmico — a presença de leucocitose, PCR elevada e celulite é o que impõe o antibiótico.