O que decide a resposta

"O tempo de duração de cateterização vesical é o maior fator de risco para infecções urinárias relacionadas à sondagem." O risco diário de bacteriúria/fungúria associada ao cateter varia de 3% a 7% ao dia, de modo que a duração da sondagem é o principal determinante modificável para a ocorrência de infecção do trato urinário associada a cateter (ITU-AC).

Raciocínio clínico

A questão aborda dois conceitos fundamentais de controle de infecção e infectologia: os fatores de risco da ITU associada a cateter e o manejo da candidúria.

Primeiro, em relação aos dispositivos invasivos, a presença do cateter vesical quebra as barreiras naturais de defesa do trato urinário e facilita a formação de biofilme. A cada dia de permanência, o risco acumulado de colonização bacteriana ou fúngica aumenta exponencialmente. Por isso, a retirada precoce do cateter é a principal medida preventiva.

Segundo, sobre o isolamento de Candida albicans na urocultura: candidúria assintomática em paciente estável e com proposta de alta não requer antifúngico de rotina. A conduta mandatória é a remoção da sonda vesical, o que resolve a colonização em mais de 50% dos casos. Quando o tratamento antifúngico é indicado (pacientes sintomáticos, neutropênicos ou antes de manipulação urológica), a droga de escolha é o fluconazol, pois as equinocandinas (como a micafungina) têm excreção renal desprezível e atingem níveis urinários baixos.

Por que acontece

O cateter vesical permite a ascensão de microrganismos tanto por via intraluminal quanto extraluminal, além de propiciar a formação precoce de biofilme inerte. Como a colonização microbiana é um processo contínuo e tempo-dependente, quanto mais dias o cateter permanece, maior a probabilidade de contaminação e transição de colonização para infecção invasiva.

Conduta

Remoção imediata do cateter vesical de demora e reavaliação clínica, conforme a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA) para manejo de candidíase e critérios da ANVISA.

Se o paciente estivesse sintomático (febre persistente sem outro foco, sepse, disúria após retirada) ou pertencesse a grupos de risco específicos (neutropenia, lactentes de baixo peso ou pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos com sangramento de mucosa), o tratamento de escolha seria fluconazol 200 a 400 mg/dia por 14 dias (ou 7 dias antes/depois de procedimento urológico).

Não prescrever equinocandinas (micafungina, caspofungina ou anidulafungina) para infecções do trato urinário baixo, devido à mínima excreção renal dessas drogas na forma ativa.

Como isso cai nas provas

Candidúria assintomática se confunde com ITU bacteriana:

• –ITU bacteriana sintomática exige antibiótico direcionado por urocultura; a candidúria em paciente assintomático/estável sem indicação cirúrgica urológica exige apenas a retirada do cateter vesical.
• –Candidíase sistêmica/candidemia versus candidúria: candidemia exige equinocandina (como micafungina) como primeira linha; candidúria com indicação de tratamento exige fluconazol ou anfotericina B deoxicolato, justamente pela alta concentração urinária que as equinocandinas não atingem.