Paciente do sexo masculino, 55 anos, com diagnóstico de úlcera duodenal, apresenta-se em serviço de endoscopia para realização de exame de controle após três meses de tratamento com inibidores da bomba de prótons e erradicação de Helicobacter pylori. Durante o exame, é observada uma úlcera gástrica de aspecto séssil, com bordas irregulares e elevada suspeita de malignidade. A biópsia é realizada e evidencia a presença de adenocarcinoma gástrico. Diante deste caso clínico, qual a conduta mais apropriada em relação à prescrição de antibióticos, antivirais e antifúngicos?
O paciente já realizou erradicação prévia e a erradicação do H. pylori não é tratamento para o adenocarcinoma gástrico invasor já estabelecido.
Antivírus não fazem parte de esquemas quimioterápicos para adenocarcinoma gástrico, cuja quimioterapia utiliza agentes citotóxicos antineoplásicos (como 5-fluorouracil, oxaliplatina e docetaxel).
Antifúngicos são destinados ao tratamento de infecções fúngicas e não possuem atividade antineoplásica contra o adenocarcinoma gástrico.
O tratamento de escolha com intenção curativa para o adenocarcinoma gástrico é o cirúrgico (gastrectomia com linfadenectomia D2), sem indicação de antimicrobianos, antivirais ou antifúngicos com finalidade antineoplásica.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"A biópsia é realizada e evidencia a presença de adenocarcinoma gástrico." Diante da confirmação histopatológica de adenocarcinoma, a terapêutica curativa principal é o tratamento cirúrgico oncológico (associado ou não à quimioterapia perioperatória), não havendo qualquer indicação de antimicrobianos, antivirais ou antifúngicos como tratamento antineoplásico.
Raciocínio clínico
O paciente realizou erradicação prévia do Helicobacter pylori e tratamento com inibidor de bomba de prótons para úlcera duodenal. Na endoscopia digestiva alta (EDA) de controle, a identificação de uma úlcera gástrica com bordas irregulares e a biópsia positiva para adenocarcinoma mudam completamente o foco clínico.
No diagnóstico diferencial de lesões ulceradas gástricas:
- –Úlcera péptica benigna: bordas regulares, fundo limpo, cicatrização após IBP.
- –Linfoma MALT gástrico: neoplasia hematológica associada ao H. pylori, que pode regredir exclusivamente com a erradicação bacteriana em estágios iniciais.
- –GIST (tumor estromal gastrointestinal): submucoso, ulcerado centralmente, cujo tratamento é cirúrgico ou com inibidores de tirosina-quinase (imatinibe).
- –Adenocarcinoma gástrico: exige estadiamento locorregional e sistêmico seguido de ressecção cirúrgica com linfadenectomia D2.
Antivirais e antifúngicos não têm papel terapêutico no adenocarcinoma gástrico. Antibióticos atuam na erradicação do H. pylori (prevenção e tratamento de gastrite/úlcera/linfoma MALT), mas não tratam um carcinoma invasor já estabelecido.
Por que acontece
A infecção crônica por H. pylori deflagra a cascata de Pelayo Correa (gastrite crônica → gastrite atrófica → metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma). Uma vez que a transformação maligna epitelial ocorre e o carcinoma invasor se estabelece, a eliminação da bactéria não reverte a neoplasia, tornando a ressecção cirúrgica a base do tratamento curativo.
Conduta
A conduta após a biópsia positiva consiste no estadiamento completo com tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste (e laparoscopia estadiadora em casos selecionados ≥ cT2 ou cN+).
O tratamento padrão com intenção curativa para adenocarcinoma gástrico ressecável é a gastrectomia (subtotal para tumores distais ou total para tumores proximais/corpo) com linfadenectomia a D2 (mínimo de 16 linfonodos ressecados), associada à quimioterapia perioperatória (esquema FLOT) nos tumores a partir do estágio cT2 ou linfonodo positivo (NCCN 2024 / Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva).
Como isso cai nas provas
- –Linfoma MALT gástrico: a erradicação do H. pylori com antibioticoterapia isolada pode levar à remissão completa em estágios precoces (I/IIE de Ann Arbor), o que não ocorre no adenocarcinoma.
- –GIST gástrico: o tratamento medicamentoso envolve terapia-alvo com imatinibe (inibidor de c-KIT), sem resposta a quimioterapia citotóxica convencional ou antimicrobianos.
- –Câncer de esôfago: o carcinoma epidermoide associa-se a tabagismo e etilismo no terço médio/superior, enquanto o adenocarcinoma desenvolve-se sobre o esôfago de Barrett no terço distal.
Para memorizar
- –Adenocarcinoma gástrico confirmado por biópsia = conduta cirúrgica (gastrectomia + D2) ± quimioterapia
- –Não existe tratamento de adenocarcinoma gástrico com antibióticos, antivirais ou antifúngicos
- –Erradicação de H. pylori trata infecção e pode curar linfoma MALT inicial, mas não trata adenocarcinoma invasor
- –Lesão gástrica ulcerada suspeita sempre exige biópsia de bordas e fundo para afastar malignidade
- –Cirurgia padrão-ouro: margens livres (R0) + linfadenectomia D2 (≥ 16 linfonodos)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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