Paciente do sexo masculino, 34 anos, internado em contexto de primodiagnóstico de HIV devido à febre, cefaleia e sonolência. Evoluiu com rebaixamento do sensório, sendo intubado e encaminhado a tomografia seguido de punção liquórica que apresentou pressão de abertura de 27 e análise bioquímica do líquor revelou glicose de 40 mg/dL, celularidade de 35 cels/microL, proteinorraquia de 200 mg/dL, além de cultura positiva para Criptococcus neoformans. A respeito do manejo desse paciente, assinale a alternativa que apresenta as condutas corretas:
O esquema de indução combina anfotericina B e fluconazol (na ausência de flucitosina), e a pressão de abertura de 27 cmH₂O exige punções lombares repetidas para descompressão.
A terapia antirretroviral (TARV) não deve ser iniciada de imediato na neurocriptococose, devendo ser postergada por 2 a 6 semanas para evitar SIRI grave no SNC.
O itraconazol não penetra adequadamente a barreira hematoencefálica e não serve para a fase de indução, assim como não há indicação de aciclovir empírico após isolamento do fungo em cultura.
O voriconazol não é a droga de escolha na indução da criptococose e a introdução precoce da TARV está contraindicada pelo risco de aumento da mortalidade por reconstituição imune.
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Comentário
Clínica Médica › HIV e AIDS no Adulto Não Gestante › Infecções Oportunistas
O que decide a resposta
"Cultura positiva para Cryptococcus neoformans" com "pressão de abertura de 27". O diagnóstico é neurocriptococose com hipertensão intracraniana (pressão de abertura ≥ 20-25 cmH₂O). No manejo com primodiagnóstico de HIV, o controle pressórico com punções liquóricas de alívio seriadas e a terapia antifúngica de indução são imediatos, enquanto o início da terapia antirretroviral (TARV) deve ser adiado.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta meningite fúngica com hipertensão intracraniana grave. A abordagem terapêutica divide-se em três pilares:
O primeiro é o tratamento antifúngico de indução: na indisponibilidade de flucitosina (realidade na maioria dos serviços brasileiros), o esquema padrão de indução associa anfotericina B (lipossomal ou desoxicolato) a fluconazol em dose alta (800 a 1.200 mg/dia) por pelo menos 2 semanas.
O segundo é o controle da pressão intracraniana: a pressão de abertura de 27 cmH₂O define hipertensão liquórica. A conduta mandatória é a realização de punções lombares repetidas (diárias se necessário) até que a pressão se estabilize abaixo de 20 cmH₂O ou haja redução de 50% do valor inicial.
O terceiro é o momento da TARV: iniciar antirretrovirais na fase aguda da neurocriptococose aumenta substancialmente a mortalidade por Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) no sistema nervoso central. A TARV deve ser postergada por 2 a 6 semanas após o início do antifúngico.
Por que acontece
A cápsula de polissacarídeos do Cryptococcus obstrui as vilosidades aracnóideas, bloqueando a reabsorção liquórica e gerando hipertensão intracraniana. O início precoce da TARV promove uma rápida recuperação de linfócitos T CD4+ no SNC, desencadeando resposta inflamatória fulminante (SIRI) com edema cerebral e risco iminente de herniação.
Conduta
Indução com anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/dia EV + fluconazol 800-1.200 mg/dia VO/EV por 2 a 4 semanas, associada a punções liquóricas evacuadoras diárias até a pressão de abertura ficar < 20 cmH₂O (Ministério da Saúde, 2023 / PCDT HIV).
A TARV deve ser postergada para a 4ª a 6ª semana de antifúngico. Não utilizar corticosteroides, manitol ou acetazolamida para o controle de rotina da hipertensão intracraniana na neurocriptococose.
Como isso cai nas provas
- –Toxoplasmose cerebral vs. Neurocriptococose: a toxoplasmose cursa com múltiplos déficits focais e lesões expansivas com realce anelar na TC; a criptococose cursa com quadro meningoencefálico difuso (febre, cefaleia, alteração do nível de consciência) e TC frequentemente normal ou inespecífica.
- –Timing da TARV na Neurocriptococose vs. na Tuberculose/outras IOs: na maioria das infecções oportunistas a TARV começa em até 2 semanas (inclusive na TB se CD4 < 50 cels/mm³); na neurocriptococose e na meningite tuberculosa, a TARV é deliberadamente postergada (2 a 6 semanas na cripto) devido ao risco fatal de SIRI intracraniana.
Para memorizar
- –Neurocriptococose = Anfotericina B + Fluconazol (esquema alternativo no Brasil)
- –Pressão de abertura ≥ 20 cmH₂O = punção lombar de alívio diária até < 20 cmH₂O
- –TARV NÃO entra na fase aguda: postergar por 2 a 6 semanas (risco fatal de SIRI)
- –Corticoide e acetazolamida não são recomendados para hipertensão intracraniana na criptococose
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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