O que decide a resposta

"A dor como em pontada e agravada pela respiração profunda ou pela mudança de posição" somada a "elevação do segmento ST e infradesnivelamento do segmento PR difusos, exceto em aVR". A dor pleuropericárdica associada ao supradesnivelamento difuso de ST com infradesnivelamento de PR fecha o diagnóstico de pericardite aguda, cuja base terapêutica inicial é o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Raciocínio clínico

O diagnóstico de pericardite aguda requer pelo menos 2 de 4 critérios: dor torácica pleurítica/posicional, atrito pericárdico à ausculta, alterações eletrocardiográficas típicas (supra difuso de ST e infra de PR) e derrame pericárdico novo ou piorado. Nosso paciente preenche a dor e o eletrocardiograma típico.

A presença de troponina elevada indica acometimento miocárdico contíguo por inflamação subepicárdica (miopericardite), o que é frequente e não transforma o caso em síndrome coronariana aguda primária.

No diagnóstico diferencial, o infarto agudo do miocárdio com elevação de ST (IAMCSST) produz supradesnivelamento restrito a um território coronariano anatômico, acompanhado de infradesnivelamento recíproco ("imagem em espelho"), sem infradesnivelamento difuso de PR. O espasmo esofágico ou refluxo justificariam a dor, mas não o ECG e a elevação de marcadores inflamatórios e de necrose.

Por que acontece

A inflamação do folheto parietal e visceral do pericárdio estimula terminações do nervo frênico, gerando dor que piora na inspiração e no decúbito dorsal. A corrente de lesão atrial produz o infradesnivelamento do segmento PR, enquanto a lesão difusa do miocárdio subepicárdico gera o supradesnivelamento generalizado de ST de concavidade superior.

Conduta

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em doses plenas (ibuprofeno 600 a 800 mg a cada 8 horas ou ácido acetilsalicílico 750 a 1000 mg a cada 8 horas) associados a colchicina (0,5 mg uma a duas vezes ao dia, ajustado pelo peso, por 3 meses), conforme a Diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

A anticoagulação plena com heparina está contraindicada na pericardite aguda pelo risco de transformar um derrame seroso em hemopericárdio e precipitar tamponamento cardíaco. A cineangiocoronariografia de emergência não está indicada na ausência de suspeita real de oclusão coronariana aterotrombótica.

Como isso cai nas provas

• –Infarto agudo do miocárdio com supra de ST: apresenta supra localizado em parede coronariana anatômica (ex.: DII, DIII, aVF na parede inferior) com imagem em espelho em derivações opostas e dor em aperto/opressão, enquanto a pericardite causa supra difuso côncavo sem imagem em espelho e com infra de PR.
• –Miocardite predominante: cursa com insuficiência cardíaca de início recente, disfunção ventricular global ao ecocardiograma e arritmias ventriculares frequentes, ao passo que a miopericardite mantém fração de ejeção preservada e predomínio da dor pleurítica.