Paciente do sexo feminino, 42 anos, adentra o pronto atendimento com lesão em dorso, arredondada, com diâmetro de cerca de 3 cm, que previamente apresentava crescimento lento, era móvel, de consistência firme e flutuante. No momento apresenta dor local, endurecimento, perda de planos e rubor local. As alterações na lesão começaram há cerca de 36 horas. Considerando o quadro clínico apresentado, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico provável e a conduta adequada para o momento do atendimento.
A instalação aguda de dor, rubor e endurecimento caracteriza infecção secundária, cuja abordagem imediata no pronto-socorro consiste em incisão e drenagem.
A lesão é complicada por infecção ativa (dor e rubor há 36 horas); ademais, cistos não complicados não são drenados, mas sim ressecados cirurgicamente.
A exérese cirúrgica da cápsula é contraindicada na fase inflamatória aguda devido à friabilidade tecidual, sangramento e perda de planos de clivagem.
A presença de sinais flogísticos agudos descarta lesão não complicada, tornando inadequada a tentativa de ressecção definitiva no momento.
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Comentário
Cirurgia › Tumores de Partes Moles › Lesões Benignas de Partes Moles
O que decide a resposta
"No momento apresenta dor local, endurecimento, perda de planos e rubor local. As alterações na lesão começaram há cerca de 36 horas." A presença de sinais flogísticos agudos sobre uma lesão nodular prévia define o cisto sebáceo (epidérmico) infectado/abcedado, cuja abordagem de urgência é a drenagem simples, e não a exérese capsular imediata.
Raciocínio clínico
Uma lesão nodular subcutânea de dorso, com cerca de 3 cm, crescimento lento e consistência fibroelástica prévia, corresponde a um cisto epidérmico (comumente chamado na prática e nas provas de cisto sebáceo).
O surgimento agudo em 36 horas de dor, eritema, endurecimento e perda de planos teciduais indica complicação infecciosa/inflamatória local. Isso afasta as alternativas que classificam a lesão como não complicada.
A definição da conduta separa as alternativas restantes: na vigência de processo inflamatório ou infeccioso agudo, os planos de clivagem teciduais desaparecem e a parede cística fica friável. Tentar a ressecção cirúrgica curativa (exérese) nesse momento resulta em rotura da cápsula, sangramento aumentado, dor pelo insucesso relativo da anestesia local em meio ácido e maior risco de recidiva. A conduta mandatória no pronto atendimento é a abertura e drenagem do conteúdo.
Por que acontece
A oclusão do óstio ou microrruptura da parede cística extravasa queratina para a derme, deflagrando intensa reação inflamatória por corpo estranho associada ou não à colonização bacteriana secundária. O edema tecidual e o infiltrado neutrofílico tornam a cápsula friável e apagam os planos anatômicos de dissecção cirúrgica.
Conduta
Incisão e drenagem simples sob anestesia local infiltrativa periférica (em bloqueio de campo), com evacuação do conteúdo purulento e ceratínico.
Não realizar exérese cirúrgica ou tentativa de retirada da cápsula durante a fase inflamatória aguda. Caso haja persistência da lesão ou cápsula residual após o fechamento, a exérese cirúrgica completa eletiva deve ser programada após 4 a 8 semanas da resolução completa da inflamação.
Como isso cai nas provas
- –Cisto epidérmico não complicado: lesão assintomática, móvel e com orifício central; a conduta é a exérese cirúrgica programada da lesão com cápsula íntegra para evitar recidiva.
- –Cisto epidérmico infectado: lesão com dor, calor e rubor de início rápido; a conduta é incisão e drenagem, adiando qualquer tentativa de exérese definitiva para após a resolução do quadro agudo.
Para memorizar
- –Cisto assintomático → exérese cirúrgica com retirada completa da cápsula
- –Cisto infectado / abcedado → incisão e drenagem simples no pronto atendimento
- –Exérese na infecção aguda falha por friabilidade tecidual e ineficácia da anestesia local em pH ácido
- –Cirurgia definitiva da cápsula residual: aguardar 4 a 8 semanas após desinflamar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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